Stikkordarkiv: reflukssykdom

Nyttig å vite om babyer, Små og store babyer, Sykdom hos babyer, Barnelegen svarer

Barnelege Vibeke Fossum informerer om refluks hos babyer

Vibeke Fossum jobber ved Oslo Barne- og Lungelegesenter. Hun er spesialist i pediatri og har erfaring fra Vestre Viken, OUS Ullevål, og AHUS. Artikkelen er en oppsummering av en lengre samtale med Vibeke Fossum.  

http://www.oslobarnelegepraksis.no/ansatte/

Mange foreldre lurer på om babyen deres kan ha refluks. Dette er et tema som det kan være vanskelig å finne god kunnskap om, både om man spør på helsestasjonen og når man googler… Lillemini har snakket med barnelege Vibeke Fossum som jobber med blant annet denne problematikken til daglig. Målet med denne artikkelen er å gi økt kunnskap om refluks, både om hva det er og om utredning og behandling av refluks.

Hva er refluks?

Med refluks mener vi at mageinnhold kommer opp i spiserøret.

Vi har alle en lukkemuskel mellom magesekken og spiserøret. Denne er ikke ferdig utviklet når en baby blir født, så alle babyer vil ha litt refluks! De aller fleste babyer gulper en del i starten. Dette er helt normalt. Vi kan si at babyer kan ha forskjellige grader av defekt lukkemuskel: Noen har så mye refluks at de gulper, noen gulper så mye at de kaster opp, og noen kaster opp så mye at de ikke legger på seg.

Ganske mange babyer gulper masse – men så smiler de og leker videre og legger fint på seg. Disse blir gjerne kalt “happy spitters”. Disse babyene har det bra, og skal heller ikke behandles. Vi kan si det litt enkelt:

“De spiser det de får, og så gulper de opp det det ikke er plass til. Så har de løst den saken.”

Dette er en fysiologisk mekanisme – hvis det er et høyt press fra magesekken, så gulper babyen litt, og så blir det mindre press.

I løpet av det første leveåret blir babyens umodne lukkemuskelen bedre og bedre, og til slutt blir maten holdt nede i magesekken.

Når babyer er veldig små og legges flatt kommer det gjerne mageinnhold opp i spiserøret og for noen kan dette være plagsomt. Babyen kan bli liggende og hoste og harke og svelge mye. Dette er sjelden farlig, men det kan oppleves ubehagelig for babyen.

Tips:

Et enkelt grep her kan være å heve hodeenden i babyens seng. Da vil spiserøret komme litt høyere enn magesekken, og man bruker tyngdekraften for å hode maten nede i magesekken og hindre tilbakestrømming. Man trenger ofte ikke å heve hodeenden så mye for å oppnå effekt. Bruk av puter er ikke anbefalt, man bør heve selve sengen (evt under madrassen), og selvsagt ikke så mye at babyen triller nedover i sengen. Generelt vil alle grep vi gjør som innebærer bruk av tyngdekraften ofte være gunstig. Vi oppnår den samme effekten når vi bærer babyen oppreist, enten i armene eller i bæretøy. Særlig rett etter måltider vil dette ofte være gunstig.

Hva er forskjellen på “vanlig” refluks og og reflukssykdom?

Refluks er fysiologisk – det vil si en normaltilstand – hos babyer, men hos noen barn blir refluks så uttalt at den blir patologisk, altså en sykdom.

Refluks sykdom kan arte seg på ulike måter:

  1. En baby kan få stadige oppstøt i spiserøret som gjør at babyen får vondt eller ubehag i spiserøret.
  2. Om en baby har en uttalt refluks kan surt mageinnholdet komme opp i munnen og ut som gulp. Da kan babyen gulpe opp så mye at han ikke legger på seg.

Denne animasjonsfilmen fra NHI viser mekanismene ved reflukssykdom.

Noen mulige kjennetegn ved babyer med reflukssykdom er:

  • De vil ofte ønske mat ofte. De spiser gjerne “hele tiden”. Dette skyldes at melken bufrer (utligner) syren, så det lindrer ubehaget eller smerten babyen har i spiserøret
  • Vi kan ofte se at de ligger og svelger mye, særlig når de ligger helt flatt. Mye svelging kan være et tegn på at de får mageinnhold opp i spiserøret. (NB: Ikke alle babyer virker noe særlig plaget av dette og da gjør vi ingenting)
  • De virker veldig plaget om natten, strekker seg bakover i “bananform” (ryggen bøyd og hodet strukket bakover)
  • De lukter surt av munnen
  • De kan ha vedvarende hoste og harking uten at de er forkjølet (tydelig irritasjon bak i svelget)
  • De kan gispe og få en kort pustepause på noen sekunder (dette virker ofte veldig skremmende og ekkelt, men er sjelden farlig)
  • De sover godt i bæretøy, evt også i bilstol, men våkner med en gang når man legger dem helt flatt. De kan ofte ha vansker med å trives i bag-vognen, og vil kanskje finne roen i barnevogn først når man begynner med den litt skrå sportsvognen
  • De kan mislike å like i mageleie
  • Noen legger ikke godt på seg
  • Noen kan ha blodig oppspytt

Noen av babyene med reflukssykdom vil være så plaget at de trenger behandling. Å skille hvem som har “vanlig” refluks og reflukssykdom er vanskelig å vite! Ved manglende vektøkning og blodig oppspytt vil det alltid være grunn til å kontakte lege. De andre symptomene vil kunne variere veldig fra baby til baby. “En modell” for symptomer passer ikke for alle… Men hvis foreldre er veldig bekymret og de opplever at barnet har mange symptomer må de ta dette opp med helsepersonell.

Svært hyppig nattamming

Merk: Svært hyppig amming om natten – kanskje hver time – kan virke som det eneste som hjelper en baby med refluks å sove. Det eneste som virker logisk er å gi babyen melk, for det er det eneste som roer babyen. Men samtidig er jo melken veldig tyntflytende, og mer flytende føde i magesekken gir babyen mer refluks, så den lindrende effekten kan være nokså kortvarig, og kan forverre refluksen. En baby som er gammel nok til å kunne spise en god del fast føde (kanskje 7-8 måneders alder) vil kunne oppleve effekt av å ha fast føde som det aller siste han inntar før natten. Noen vil ha nytte av å redusere eller slutte å nattamme. Det er ikke alltid lett… Men det kan være verdt å vite om den effekten mye flytende melk i magesekken kan ha på babyens refluks. Merk: Om man ikke kommer i mål med verken hevet hodeende eller fast føde om kvelden og babyen virker plaget må man heller vurdere om man skal forsøke medisiner (Mer om dette lenger ned).

Fortykningsmidler

Tidligere fantes det flere fortykningsmidler på markedet. Fortykningsmidler vil kunne bidra til at babyer som får flaskemelk gir melk som er tykkere på konsistens og dermed vil ikke melken så lett komme tilbake fra magesekken. Et alternativ til fortykningsmidler er Sinlac (kumelkfri grøt) eller Neocate Spoon (næringstilskudd uten kumelkproein). Dette er kumelkfrie grøttyper som vil kunne fortykke melken (fra 4 mnd) slik at den blir som velling. (Husk: Også allmennleger kan nå skrive ut kumelkfrie produkter på blåresept! Da søker man dekning av utgifter hos Helfo).

Behandling av reflukssykdom

1.Å ta bort kumelkprotein fra babyens kosthold vil nesten alltid være det første tiltaket om man mistenker reflukssykdom. Dette skyldes at kumelkprotein kan irritere mageslimhinnen og gi refluks. Dette kan også forekomme om babyen får morsmelkserstatning basert på kumelkprotein, som NAN og HIPP og Collett, eller om en baby ammes og mammaen spiser eller drikker produkter som inneholder kumelkprotein, for eksempel en kaffe latte, hvitost eller andre matvarer (Merk: Veldig mange matvarer inneholder litt kumelk!)… Her kan du finne mye nyttig info om kostråd ved kumelkproteinallergi.

Når vi kutter kumelk fra babyens kosthold vil 50% av babyene blir kvitt refluksen (uten medisiner). Dette er et viktig første tiltak, for det beste er om vi klarer å unngå å gi medisiner. Husk: Det er viktig å unngå kumelkprotein, ikke laktose! Laktoseintoleranse er ikke en babysykdom. Laktosefri melk hjelper ikke mot reflux. Mer om dete her.

Den andre halvparten vil kunne stå på melkefri diett i mange uker, men de blir bare ikke kvitt reflukssymptomene. Da forsøker vi refluksmedisin.

2. Gaviscon (les mer om dette legemiddelet her) kan brukes i små doser over kort tid som en utprøving. Om det viser seg at Gaviscon har effekt, da øker sannsynligheten for at det er en refluks.

Gaviscon virker slik at det dannes en slags skummende gel som legger seg øverst i magesekken og hindrer tilbakestrømming av refluks i spiserøret.

Gaviscon inneholder aluminium, og er ikke et legemiddel man skal bruke i store doser og over tid til babyer. (Du kan lese Relis sin artikkel om Gaviscon her) Men i små doser og i en kort periode er det greit. Gaviscon brukes altså dels for å utforske om det dreier seg om en refluks, og kan også brukes om barnet kun er plaget innimellom, da dette er et medikament som har tilnærmet ingen bivirkninger.

Viktig: Ved bruk at Gaviscon skal du alltid følge legens anbefalinger for bruk, ikke det som står på flasken. Dette skal gis rett før babyen legger seg, etter amming eller flaskemating. Man gir gjerne 5-10 ml. Om Gaviscon har effekt vil effekten komme umiddelbart.

3. Om Gaviscon har effekt kan man vurdere om man skal prøve refluksmedisiner. Det vanligste da er det man kaller en H2-blokker eller en protonpumpehemmer (PPI proton-pumpe inhibitor). Dette er legemidler som reduserer produksjonen av magesyre. Eksempler på H2-blokker er Zantac, Ranitidin. Eksempler på protonpumpehemme er Nexium, Omeprazol, Lozec (Det vil variere hva ulike leger velger å skrive ut resept på).

Doseringen er 1 mg per kg barn, og man bruker generelt større doser jo mindre barnet er (mye blir gulpet opp). 10 mg er ofte en grei startdose. Noen merker effekten av medisinene samme natten, for andre merkes det ikke noe særlig bedring før det har gått en uke eller to. Disse medisinene reduserer produksjonen av syre i magesekken (den stopper ikke all syreproduksjon, noe syre må det være der for å fordøye mat og drepe bakterier). Men medisinene klarer ikke å styrke lukkemuskelen, så det vil fortsatt komme refluks opp i spiserøret, men det vil være mindre surt. (Her fungerer Gaviscon annerledes – den legger seg oppå mageinnholdet som et lokk og hindrer refluks).

Kan bare barnelege skrive ut refluksmedisin?

Nei, dette kan også en fastlege gjøre. Noen fastleger kan mye om refluks og starter med utprøving av kumelkproteinfri diett og evt medisiner. Andre kjenner seg usikre på dette fagområdet og henviser til barnelege. Men husk, syrehemmende medisiner er ikke “sukkertøy”, medikamentene har noen bivirkninger:

En av bivirkningene er når du tar vekk noe av magesyreproduksjonen i magesekken, så vil maten være mer basisk (mindre sur), og dette gjør noe med bakteriefloraen i magen. Det er litt som når du tar antibiotika, det forandrer mage-tarmfloraen noe, slik at det blir mindre av de “snille” bakteriene. Dette kan gi babyen vondt i magen. Derfor er det lurt å starte med Semperdråper (som gir påfyll av de “snille” magebakteriene). Noen opplever også at babyen får diare eller forstoppelse av de syrehemmende medisinene.

Man skal derfor være nokså trygg på at babyen faktisk har refluksplager før man starter med medisiner.

Erfaringsbasert kunnskap: Det kan se ut til at jo mer plaget babyene er av refluksen sin, jo mindre bivirkninger får de…

Refluks og forstoppelse

Refluks kan øke når babyen er veldig forstoppet. Hvis tarmene er fylt med mye bæsj får du økt press mot magesekken og økt strømming oppover i spiserøret. Det er derfor viktig for refluksbarn å ha mest mulig myk og jevnlig avføring. Mange babyer med refluks bruker avføringsmidler som for eksempel Movicol. Movicol er heller ikke helt uproblematisk for alle. Noen kan bli veldig “stinne” i magen og miste matlyst. Les mer om babybæsj og forstoppelse her.

Hva erfarer foreldre etter at barnet har startet med refluksmedisiner?

Her er det store forskjeller. Noen erfarer at det er som natt og dag – de får et “nytt barn” etter oppstart med medisiner. Andre vil si at de merker noe bedring, men de har fortsatt vanskelige netter og mye gråting. Så vil man alltid ha noen tilfeller hvor det er vanskelig å vurdere effekten. Da kan man ta bort medisinen en stund, vurdere effekten av det, og vurdere oppstart igjen senere.

Medisin eller ikke medisin?… Finnes det noen fasit?…

For noen år siden brukte man større doser medisiner, mens nå er man mer restriktive, da man ser at medisiner har en del bivirkninger. Det er også ulik tradisjon for behandling på ulike sykehus. Det er mange meninger og ulike erfaringer om refluksmedikamenter. Det er også ulik praksis fra sykehus til sykehus for hvor mye man benytter ph-målinger, og hvordan man tolker svarene fra en ph-måling. Dette gir selvsagt mye forvirring og frustrasjon blant foreldre, og dette er også vanskelig for fastleger og barneleger å forholde seg til. Det eneste man er enig om er at man ikke har noe fasitsvar på dette, og at behandlingen forandrer seg over tid…

Om man skal prøve ut en syrehemmende medisin (H2-blokker eller protonpumpehemmer), hvor lenge skal man da forsøke før man tar en evaluering, og eventuelt stopper behandlingen?

Om man opplever ingen effekt etter 8-10 dager stopper man. Grunnen til det er at om du har brukt disse medisinene mer enn 2 uker må du trappe ned (halvere den daglige dosen en uke, deretter gi halve dose annenhver dag en uke, og deretter stoppe). Grunnen til dette er at dersom man ikke trapper ned risikere man en “reboundeffekt”, som er en midlertidig kraftig økning av magesyreproduksjonen. Da kan man misforstå dette og tenke at det var en refluks, på grunn av denne forverringen man opplevde like etter man stoppet med medisinen. Derfor kan 8-10 dager være fornuftig når man prøver ut medisinen, da slipper man nedtrapping.

Erfaringsbasert kunnskap: Om en baby har brukt medisinen i 8-10 dager og ikke merket effekt vil man sjelden erfare en voldsom bedring om man fortsetter.

En ting av gangen..!

For å kunne evaluere effekten av tiltak man gjør mot reflukssykdom vil det være viktig å forsøke å gjøre tiltak på en ryddig måte. Dessuten vil det være vanskelig å erfare effekten av medisiner om man fra før av vet at barnet er i en periode med tannfrembrudd… Hva er hva?… Så å gjøre en endring av gangen er viktig, ellers er det vanskelig å tolke. Dette er krevende, da man gjerne er veldig sliten og lettere desperat etter en bedring…

Begrepet “stille refluks”

Dette begrepet er ikke vanlig å bruke blant leger. Gulp er gulp. Oppkast er oppkast. Refluks er refluks. Refluks, eller reflukssykdom, er når mageinnhold kommer opp i spiserøret, man ser at babyen strever med for eksempel mye uro, svelging og har sur lukt fra munnen. Noen ganger er refluksen så kraftig at mageinnholdet kommer ut av munnen.

Er ubehandlet reflukssykdom farlig?

Hos eldre barn og voksne kan det bli sår i spiserøret ved reflux over lang tid.

Hos spedbarn som legger greit på seg er ikke refluks farlig, men ubehagelig.

Hva med ph-måling og impedansmåling? Er det lurt å gjøre?…

Ph-måling er en undersøkelse som viser om babyen har sur refluks (sure oppstøt fra magesekk til spiserør). Da får babyen en tynn sonde gjennom nesen som blir liggende i babyens spiserør i 24 timer.

Impedansmåling (foregår som ved ph-måling) viser om babyen har refluks generelt – altså den viser alle oppstøt fra magesekk til spiserør, ikke bare de sure (Babyer som ammes veldig ofte om natten vil ha basisk refluks).

Merk: Målinger fra ph-måling vil tolkes på ulik måte av ulike leger, og ulike sykehus har ulik praksis for hva som gir en refluksdiagnose, og hva som indikerer oppstart av medisiner. Vi vet også at refluks hos babyer kan variere fra døgn til døgn, og kan være verre eller bedre i perioder. Målingene kan altså foregå på et ikke-representativt døgn.

Uansett ph-registrering eller ikke vil man måtte ta et valg: Skal man forsøke medisiner eller ikke? På noen sykehus vil man gjøre ph-målinger, mens i privat praksis eller på andre sykehus er det mindre vanlig. En avgjørelse av utprøving av medisiner vil ofte uansett foregå uavhengig av resultatene/tolkningene av målingene.

Hos større barn vil målinger og undersøkelser kunne gi mer pålitelige svar.

Er noen barn utsatt for å få refluks?

Barn med psykisk utviklingshemming, ulike syndromer eller med nedsatt muskelspenning i kroppen er særlig utsatt for å få refluks. Også premature babyer er mer i risiko for å få refluks.

Medisinsk informasjon om refluks:

Helsebiblioteket.no om refluks

Uptodate.com om refluks

Nyttig å vite om babyer, Små og store babyer, Sykdom hos babyer, Barnelegen svarer

Barnelege Bente Krane Kvenshagen svarer på spørsmål om refluks hos babyer.

Bente Krane Kvenshagen er spesialist i barnesykdommer, allergolog, og jobber ved Best Helse. Hun jobber til daglig med blant annet refluksproblematikk hos barn og babyer. Målet med denne artikkelen er å gi økt kunnskap om refluks, både om hva det er og om utredning og behandling av refluks. Artikkelen er en oppsummering av en lengre samtale med Bente, hvor hun svarer på en rekke spørsmål om babyer og refluks.

www.bestnordstrand.no

Refluks hos babyer er et sammensatt og komplisert fagfelt. Mange foreldre opplever at det er både manglende og sprikende informasjon om refluks hos babyer både hos fagfolk og om de søker på nett… Nettopp derfor har Lillemini oppsøkt ulike kilder til kunnskap om denne problemstillingen. Det er vesentlig å belyse at dette temaet ikke har ett fasitsvar som kan gjelde alle babyer… Lillemini har snakket med barnelege Bente Krane Kvenshagen som jobber med blant annet denne problematikken til daglig.

Lillemini spør:

Hvor mange babyer har reflukssykdom? Finnes det noe statistikk?

Bente svarer:

Vi har ikke gode anslag på dette – det er fortsatt uavklart. Jeg har selv sittet i en forskningsgruppe hvor vi har sett på dette, men det er jo en vanskelig studie å gjøre, for vi har ingen gode verktøy for å diagnostisere refluks. Det finnes ikke et ja- eller nei-svar på om en baby har refluks eller ikke. Og dette er en av grunnene til at ingen egentlig vet hvor mange som rammes av dette.

Lillemini spør:

Mange foreldre opplever å få ulike svar av ulike leger når de spør om utredning og behandling av refluks. Kan du si noe om hvorfor leger anbefaler ulik behandling og utredning av refluks? Finnes det noen felles retningslinjer eller noe forum hvor leger drøfter dette og utveksler erfaringer?

Bente svarer:

Så vidt jeg kjenner til finnes det ikke noe formalisert forum eller diskusjonsgrupper blant leger hvor man drøfter eller utveksler erfaringer om refluks. Jeg forholder meg til internasjonale retningslinjer, og benytter en symptom-score for å vurdere refluks/ikke refluks. I min egen praksis forholder jeg meg i hovedsak til europeiske retningslinjer når det gjelder behandling eller ikke behandling. Her har man blitt strengere på at det skal være såkalte “alarmsymptomer” for å starte med refluksmedisiner.

Den Amerikanske legen Susan R. Orenstein, som er en av de fremste i verden på refluks, har laget kriterier for reflukssykdom. Dette er et spørreskjema som gir en score som indikerer om barnet har reflukssykdom: The Infant Gastroesophageal Reflux Questionaire Revised (I-GERQ-R). Dette innebærer blant annet symptomer som:

  • Gulping (jo mer og hyppigere gulping, jo høyere score)
  • Spisevegring (selv om barnet er sultent kan det ha spisevegring)
  • Pustestopper
  • Fargeforandringer i ansiktet (uten at barnet gråter)
  • At barnet ikke legger godt på seg
  • At barnet spenner seg bakover i “bananstilling” (strekker ryggen og hodet bakover)
  • Vedvarende hoste og hikking er også noen av tegnene som er med.

De symptomene som er nevnt først er de viktigste. Alarmsymtomene er massiv gulping kombinert med dårlig vektoppgang, samt pustestopper og pustebesvær.

Et urolig barn som gråter mye har ikke nødvendigvis refluks.
De babyene som har de mer vage, diffuse symptomene, men som tydelig er plaget kan med fordel starte med ikke-medikamentell behandling i første omgang. Dette er for eksempel:

  • Å ta bort kumelk fra kostholdet. Hvis mor ammer må hun spise 100% kumelkfritt, om hun delammer må hun spise 100% kumelkfritt, og barnet må få kumelkproteinfri morsmelkerstatning, og hvis fast føde skal denne også være melkefri. Å ha prøvd det i minimum 3-4 uker vil uansett være nyttig før man oppsøker lege. (Husk: Det hjelper ikke å spise laktosefri produkter. Det er kumelkproteinet man må unngå).

TIPS:
Her finner du et faktaark fra LHL om kumelk i ulike matvarer. Her finner du et faktaark fra Naaf om kumelkallergi og kumelk i ulike matvarer.

  • Å vurdere om problemene kan skyldes en for dårlig tarmtømming – mye luft kan for eksempel være tegn på en dårlig tarmtømming. Da må man tenke på: Hvor ofte og hvor mye bæsjer babyen? Er bæsjen myk? Er det skikkelig strevsomt for babyen å bæsje (selv om den er myk)? Om man opplever at barnet strever kan man gjøre tiltak her før man oppsøker lege: De aller yngste kan få malt eller Lactulose, men obs: Begge disse kan gi økt gassdannelse (altså: vondt i magen). Babyer som har begynt med fast føde kan få sviskemos og annen fiberrik mos. Avføringsmidler som inneholder Macrogol (Movicol) bør doseres av lege til spedbarn. (Du kan lese mer om tiltak mot hard bæsj/forstoppelse her)
  • Hevet hodeende under søvn kan være nyttig. En reflukskøye kan være nyttig om man ikke kommer i mål med å heve hodeenden på barnesengen. En reflukskøye kan også være nyttig om babyen trenger litt bevegelse.
  • Passe på størrelsen på måltider: Babyen må få nok mat per måltid til å kjenne seg mett, men det er en fordel å unngå overspising, dette fører til økt trykk på lukkemuskelen mellom magesekk og spiserør.

Lillemini spør:

Hva er din holdning til å bruke Gaviscon i utforsking/utredning av spedbarn?

Bente svarer:

Noen sykehus anbefaler det aktivt, men jeg bruker det sjelden selv. Man må gjerne forsøke det, å teste det kortvarig for å se om det har effekt kan være lurt.

Lillemini spør:

Hva med å bruke fortykningsmidler?

Bente svarer:

Det er ikke så mye brukt lenger. Noen opplever også at en refluks forverres når man begynner med fast føde. Så det er ikke nødvendigvis slik at tykt mageinnhold hindrer refluks.

Lillemini spør:

Noen opplever forverring av refluks når de starter med fast føde, hva kan dette handle om?…

Bente svarer:

I en tarm med dårlig eller forsinket bevegelighet kan man tenke at det er enda vanskeligere å flytte på fast føde enn å flytte på flytende føde, dermed forverres refluksen på grunn av økt tilbakestrømming. Men dette vet man ikke, da det ikke er forsket på det.

Lillemini spør:

Hva tenker du om ph-måling i utredningen av refluks hos babyer?

Bente svarer:

Det er svært upålitelige målinger, så i utgangspunktet bruker jeg de kliniske kriteriene som jeg tidligere har nevnt. Ph-måling kan for eksempel være nyttig om et barn har svært alvorlig refluks, for å undersøke om det er så alvorlig at man bør gjøre gastroskopi, for å undersøke spiserøret med tanke på skade eller annen sykdom. Eller i tilfellene hvor det er snakk om langvarig behandling men liten effekt av medisinene. Men jeg gjør veldig sjelden en ph-måling før jeg starter behandling.

Lillemini spør:

Hva er din erfaring med syrehemmende medikamenter? Kan fastleger skrive ut syrehemmende medikamenter til babyer?

Bente svarer:

Hvis en fastlege prøver syrehemmende medikamenter bør han eller hun være sikker på at dette er et barn som trenger det. Om det først er utelukket at det er kumelkallergi (med melkefri diett), og barnet er henvist til barnelege og venter på time, ser jeg ikke noe i veien for at en fastlege kan starte med medisiner i påvente av barnelegetimen. Men da dette er et så komplisert fagfelt tenker jeg at barnet alltid skal henvises til spesialist.

Ofte begynner jeg med Nexium. Jeg pleier å teste i 3 uker. Så tar foreldrene medisinen bort og kommer til meg etter 4 uker. Andre leger tester i 6-8 uker, så her er det litt ulik praksis.

Lillemini spør:

Får mange bivirkninger av syrehemmende medikamenter?

Bente svarer:

Nexium kan gi forstoppelse, noe som i seg selv forverrer refluksproblematikken, da de får en enda tregere tarm. Noen får direkte magesmerter. Det står også i litteraturen at medisinene kan gi økt tendens til matallergi. Her er muligens mekanismen at ved å hemme magesyreproduksjonen, så vil proteinene i maten spaltes i mindre grad og dermed kunne føre til allergi. Men min erfaring er at dette ikke stemmer, jeg har aldri sett noen som har fått matallergi i kjølvannet av syrehemmende midler. Det hevdes også at refluksmedisin kan øke tendensen til infeksjoner. Min erfaring er tvert imot det motsatte: At refluks som står ubehandlet lenge (dette sees for eksempel hos 2-3-4-åringer) kan gi gjentatte luftveisinfeksjoner. Når de behandles for refluks blir de friske også i luftveiene. Her er en mulig forklaring at de får syreskadde slimhinner av refluks, og dette gjør dem mer mottakelige for infeksjoner. Men igjen: Her snakker vi om klinisk erfaring, ikke studier.

Lillemini spør:

Kan du si noe om sammenhengen mellom refluks og kumelkallergi?

Bente svarer:

Det er en klar sammenheng. Det finnes studier som tilsier at 50% av barna med refluks blir bedre av å kutte kumelk, men her er det mye vi ikke har gode tall på og nok kunnskap om enda. Men det er ingen tvil om at det er en sammenheng her, og at det første man bør gjøre om man mistenker refluks er å kutte kumelk i babyens kosthold i minst 3-4 uker. Refluks kan være sekundært til kumelkallergi, altså kroppen forsøker å kvitte seg med noe den ikke tåler, og dermed kommer kumelken opp som gulp.

Man vet ikke helt hva som er mekanismen her. Men vi vet at nedre lukkemuskelen mellom magesekk og spiserør er umoden hos babyer. Hvorfor det hos noen fører til sykdom vet vi enda ikke. Diskusjonene har gått på:

  • Om det for eksempel produseres mer syre i magen til refluksbarna – det tror man egentlig ikke.
  • Er det noe med beskyttelsesmekanismene i spiserøret som gjør at noen tåler disse oppstøtene bedre enn andre?
  • Er det noe annerledes med spyttet hos disse barna?
  • Er det noe med slimhinnene i spiserøret til disse barna?

Dette er per i dag uklart.

Lillemini spør:

Hva er sammenhengen mellom refluks og forstoppelse (obstipasjon)?

Her er det en klar sammenheng. Refluks innebærer det vi kaller en “dysmotilitet”, altså et bevegelsesproblem i mage-tarm-systemet, som kan begynne helt øverst, som en refluks, men som også involverer den nedre del av tarmen. Mange av barna som har reflukssymptomer har en for dårlig tømming av tykktarmen, og får dermed en “sekundær refluks” på grunn av for høyt trykk i tarmsystemet.

Man vet ikke helt hva disse problemene i tarmsystemet skyldes, men personlig tror jeg på de som mener at dette er en del av et problem i tarmfloraen, at dette handler om et tarmbakterie-problem. Når det er en feil i tarmfloraen kan det ramme hele mage-tarm-systemet og gi et dårlig bevegelsesmønster i hele systemet.

Lillemini spør:

Er det vanlig å utrede motilitetsforstyrrelser hos babyer?

Bente svarer:

Bortsett fra med bruk av ultralyd, som har begrenset nytteverdi, er det ganske sjelden, det skyldes at det er vanskelig, tidkrevende, og ikke lett tilgjengelige undersøkelser, som blant annet innebærer røntgen/strålebelastning.
Boken “Vondt i magen?” som jeg har skrevet, handler mye om bevegelighet i tarm og om refluks, samt om årsaker til redusert tarmbevegelighet og magesmerter.

Det er veldig viktig når man snakker om forstoppelse å kartlegge grundig. Det at et barn bæsjer hver dag er ikke godt nok. Når det er forsinket eller for dårlig tarmtømming befinner det seg bæsj i tarmen hele tiden, på tidspunkter da tarmen skal være tom. Dette er uheldig og fører ofte til smerter og ubehag i magen.

Det er mulig at dette som kalles “irritabel tarm” kan starte allerede i spedbarnsalderen. Husk også at “forstoppelsesdiare” kan forekomme, altså at et barn har løs avføring, men det bunner egentlig i en forstoppelse.

Det er viktig å få god behandling når et barn er forstoppet, også til spedbarn vil Movicol være et avføringsmiddel som ofte må brukes, gjerne over tid. Lactulose kan også velges, men erfaringsmessig kan dette gi en del luftsmerter.

Det er også verdt å vite at de som har effekt av glutenfritt kosthold ikke nødvendigvis har effekt fordi de unngår gluten, men fordi de unngår hvetemel. Hvetemel gir hos mange luft i tarmen, og økte smerter. Det å ta bort gluten fra kosten blandes ofte med å ta bort hvete, man oppfatter effekt, og tror det er fordi man ikke tåler gluten.

Det er også verdt å vite at magesmerter svært skyldes sjelden allergi.

Generelt bør man alltid forsøke noen uker uten kumelkprotein om et barn er forstoppet. Dette er alltid et bra tiltak – nesten i alle aldre (Merk: Da hjelper det ikke å bytte til laktosefri melk, det er kumelkproteinet man må ta bort.

Lillemini spør:

Hva tenker du om at foreldre bruker begrepet “stille refluks”? Er dette vanlig blant leger?

Bente svarer:

Dette begrepet finnes ikke i litteraturen (bortsett fra en artikkel om eldre menn med pustebesvær). Så det bør ikke brukes, for enten har en baby refluks – eller så har ikke babyen refluks.

Lillemini spør:

Men hva med disse babyene som ikke gulper, men som kanskje ligger og hoster, svelger, hikker, har tendens til pustebesvær og tydelig plages?

Bente svarer:

Det er noe som kalles ekstraøsofagale symtpomer: Andre symptomer enn de vanlige med gulping. Det finnes de som har refluks som ikke kommer helt ut av munnen, men det kan komme opp i øre-nese-hals- og svelg-rommet. Men her er det desto viktigere at en spesialist med god kunnskap om refluks undersøker og kartlegger om dette barnet kan ha reflukssykdom. Disse barna bør ikke behandles av en fastlege, men av noen som kan refluks.

Lillemini spør:

Er refluksproblemer arvelig?

Bente svarer:

Her er det også lite litteratur. Men klinisk erfaring viser at det ofte er mye problemer som har gått i generasjoner. Både irritabel tarm, refluks og forsinkede tarmbevegelser ser vi gå igjen i familier.

Studier/referanser:

https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(06)00177-7/fulltext

https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(06)00177-7/pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20857238

https://www.researchgate.net/publication/7103115_The_Infant_Gastroesophageal_Reflux_Questionnaire_Revised_Development_and_Validation_as_an_Evaluative_Instrument

https://www.nature.com/articles/pr1988379

https://sml.snl.no/motilitetsforstyrrelser

https://tidsskriftet.no/2001/03/tema-pediatri/gastrointestinal-dysmotilitet-hos-barn

https://www.aafp.org/afp/2008/0815/p483.html

Infant Gastroesophageal Reflux Questionnaire (I-GERQ-R):

How often did baby spit up?
How much did baby spit up?
How often was spitting up uncomfortable for the baby?
How often did the baby refuse a feeding when hungry?
How often did the baby stop eating soon after eating even when hungry?
Did the baby cry a lot during or within 1 hour after feedings?
Did the baby cry or fuss more than usual?
On average how long did the baby cry or fuss during a 24-hour period?
How often did the baby have hiccups?
How often did the baby have episodes of arching back?
Has the baby stopped breathing while awake or struggled to breathe? Has the baby turned blue or purple?

Nyttig å vite om babyer, Små og store babyer, Sykdom hos babyer, Barnelegen svarer

Barnelege Frøydis Olafsen svarer på spørsmål om refluks hos babyer

Frøydis Olafsen er spesialist i barnesykdommer med spesialkompetanse innen allergologi. Hun er tidligere seksjonsoverlege ved Oslo Universitetssykehus og er Avtalespesialist Helse Sør-Øst fra 2010. Hun jobber ved Moloklinikken.
Frøydis har svart på noen spørsmål om det komplekse temaet: Refluks hos babyer.

Moloklinikkens nettside

Lillemini spør:

Hva er refluks hos babyer? Og når er refluks tegn på sykdom og ikke en normaltilstand?…)

Frøydis svarer:

Refluks er tilbakestrømming av mageinnhold til spiserøret. Det er normalt å ha refluks, spesielt i første leveår, og må ikke alltid behandles.

60-70% av alle spedbarn gulper. Hvis det gir plagsomme symptomer og/eller komplikasjoner, kan det være indikasjon for behandling. Disse symptomene kan være:

  • uttalt gulping
  • oppkast
  • smerter
  • spisevegring
  • dårlig vektøkning
  • irritabilitet
  • urolig søvn
  • luftveissymptomer

Lillemini spør:

Vet man noe om forekomst av reflukssykdom blant spedbarn?

Frøydis svarer:

Forekomsten av reflukssykdom er usikker, men er estimert til cirka 6 % i alderen 0-18 mndr.

Lillemini spør:

Mange foreldre lurer på om babyen har refluks. Men så lurer de på hva som er innenfor “normalen” og hva som er tegn på sykdom… Hva er de aller vanligste symptomene på reflukssykdom? Og hva er symptomene som krever at man tar kontakt med lege?

Frøydis svarer:

Hvis et barn gulper mye, men viser generelt god trivsel, går fint opp i vekt, sover godt osv, er det ikke nødvendig med tiltak.

Hvis det derimot er mye gulping og samtidig symptomer på reflukssykdom, kan man i første omgang prøve vanlige råd som:

  • hevet hodeende
  • hyppige, små måltider
  • fortykningsmidler i melk/mat

Hvis disse tiltakene ikke er tilstrekkelige og barnet fremdeles har plager, bør helsestasjon og eventuelt lege kontaktes.

Lillemini spør:

Mange foreldre opplever at det tar tid å få en refluksdiagnose. Kan refluks være vanskelig å oppdage? Hvorfor?…

Frøydis svarer:

Fordi gulping er normalt hos spedbarn, kan det være vanskelig å diagnostisere dette som sykdom. I tillegg kan det være andre symptomer som dominerer, men som ikke er lokalisert til spiserør. Eksempler på dette er:

  • dårlig nattesøvn
  • manglende vektøkning
  • irritabilitet
  • smerter

Lillemini spør:

Hva er “stille refluks”/”silent refluks”? Er dette like vanlig som refluks med gulping? Er dette et vanlig begrep blant leger?

Frøydis svarer:

” Stille refluks” betyr at det ikke er synlig oppgulp. ”Stille refluks” forekommer oftere hos større barn og voksne. Det foreligger ikke studier som konkluderer med forekomst blant spedbarn, men det er et kjent begrep blant leger.

Lillemini spør:

Er det farlig om refluks ikke blir behandlet?

Frøydis svarer:

Refluks hos et ellers friskt barn, behøver ikke å behandles. Reflukssykdom som gir større plager til tross for vanlige tiltak, kan i sjeldne tilfeller føre til betennelsesforandringer i spiserøret.

Lillemini spør:

Hva er sammenhengen mellom refluks og kumelkallergi?

Frøydis svarer:

Reaksjon på kumelk kan blant annet føre til refluks. Inntak av kumelkprotein fører til at kroppen ønsker å kvitte seg med det, og dermed blir det oppkast/refluks. Andre symptomer som kan være symptomer på reaksjon på kumelk er:

  • dårlig vektoppgang
  • irritabilitet
  • magesmerter
  • hyppig avføring
  • blod i avføringen

Lillemini spør:

Hva er sammenhengen mellom refluks og obstipasjon (forstoppelse)?

Frøydis svarer:

Noen barn som har refluks har også forstoppelse fordi de har en dysmotilitet i tarmsystemet . Det vil si at det er ukoordinerte bevegelser i spiserør som fører til refluks, og det samme i nedre del av tarmsystemet som fører til forstoppelse.

Lillemini spør:

Er det skadelig for en baby å bruke refluksmedisiner? (på kort eller lang sikt?) Hva er eventuelle bivirkninger?

Frøydis svarer:

Hvis mulig, bør refluksmedisiner unngås. Hos barn som har symptomer på reflukssykdom vurderes dette likevel. Det anbefales en behandlingsperiode på 2-4 uker for å evaluere om det har en effekt. Hvis det blir en forverring etter seponering (avslutning), anbefales en behandlingsperiode på 2-3 måneder før ny seponering (avslutning). De vanligste bivirkningene ved bruk av protonpumpehemmer (medikamenter som reduserer syreproduksjon) er:

  • magesmerter
  • diaré
  • forstoppelse
  • oppkast

Bivirkningene kan være forbigående. Ved seponering (avslutning) er det noen som får økt produksjon av syre. Noen kan også få jern – og B12-mangel.

Lillemini spør:

Hvilke medikamenter er førstevalget ved refluks hos babyer – og hvor langt tid tar det før man oppnår effekt?

Frøydis svarer:

Protonpumpehemmere (f.eks Nexium, Omeprazol) er førstevalget ved behandling av reflukssykdom. Mange opplever bedring allerede etter et par dager. De fleste innen 2 uker.

Lillemini spør:

Er gaviscon trygt og lurt å gi til spedbarn/småbarn? (foreldre opplever at leger sier mye forskjellig her – noen sier at det er skadelig pga at det inneholder aluminium, andre sier at det er trygt)

Frøydis svarer:

Gaviscon inneholder alginsyre, natriumkarbonat og aluminiumhydroksid. I Storbritannia inneholder Gaviscon for spedbarn bare alginsyre. Flere publikasjoner har vist at aluminium kan bli absorbert systemisk hos små barn. Derfor anbefales Gaviscon bare til større barn og voksne.

Lillemini spør:

Er det vanlig å anbefale fortykningsmidler til babyer med refluks? Evt hvorfor/hvorfor ikke? Hvilke produkter er ok?

Frøydis svarer:

Fortykningsmidler til barn som ernæres med erstatning på flaske kan være et behandlingsalternativ når det foreligger reflukssykdom. Det kan også tilsettes maten. Noen får imidlertid diaré av fortykningsmiddelet, som også har mer kalorier enn vanlig mat, noe som gjør at det kan være tilbakeholdenhet med anbefaling.

Lillemini spør:

Har medikamenter ofte effekt eller ikke?..

Frøydis svarer:

Det er noen studier som viser at protonpumpehemmere ikke har bedre effekt enn placebo. Av denne grunn er det også viktig å vurdere om det faktisk er indikasjon for å prøve behandling. Det er også viktig å evaluere behandlingseffekt underveis.

Lillemini spør:

Er det viktig å foreta undersøkelser for å bekrefte diagnosen? Er ph-måling pålitelig? Hva med impedansmåling? (Er sistnevne vanlig?)

Frøydis svarer:

PH-registrering hos spedbarn er sjelden indisert. Det er ikke alltid sammenheng mellom resultatet på pH-registreringen, symptomene og behov for tiltak. Det kan være indikasjon for å gjøre pH-registrering hvis barnet har uttalte, men ikke typiske symptomer som kan skyldes reflukssykdom. Impedansemåling kan utføres i tillegg, og spesielt hvis ikke det er utslag på pH-registrering. Den måler refluksepisoder uavhengig av pH.

Lillemini spør:

Er noen spedbarn i større risiko for å utvikle refluks?

Frøydis svarer:

Barn som er premature, har anatomiske forhold, eventuelt sykdommer eksempelvis i mage – tarmkanalen, nervesystemet eller luftveiene kan utvikle refluks.

Lillemini spør:

Er det sammenheng mellom stramt tungebånd og refluks?

Frøydis svarer:

Stramt tungebånd kan redusere tungens bevegelighet og gi nedsatt evne til å strekke den ut og løfte den mot ganen. Løft av tungen er den viktigste bevegelsen for at barnet skal suge og svelge uten problemer. Som en følge av stramt tungebånd kan det utvikles symptomer som ved refluks.

Lillemini spør:

Tenker du denne nettsiden gir pålitelig/korrekt informasjon om refluks? (Hva er evt ukorrekt/mangefullt?)

Frøydis svarer:

Nettsiden ser bra ut. Det med at barn som er født med keisersnitt har større risiko for refluks, er omdiskutert. Det samme i forhold til antibiotikabehandling. Stress – det er vel heller ikke dokumentert hos nyfødte selv om man kan tenke seg en slik sammenheng. Passiv røyking…Det er ikke bra uansett, men har ikke sett studier som bekrefter en sammenheng her. Det samme med koffein.