Bente Krane Kvenshagen er spesialist i barnesykdommer, allergolog, og jobber ved Best Helse, www.bestnordstrand.no.

Refluks hos babyer er et sammensatt og komplisert fagfelt. Mange foreldre opplever at det er både manglende og sprikende informasjon om refluks hos babyer både hos fagfolk og om de søker på nett… Nettopp derfor har Lillemini oppsøkt ulike kilder til kunnskap om denne problemstillingen. Det er vesentlig å belyse at dette temaet ikke har ett fasitsvar som kan gjelde alle babyer…

Lillemini har snakket med barnelege Bente Krane Kvenshagen som jobber med blant annet denne problematikken til daglig. Målet med denne artikkelen er å gi økt kunnskap om refluks, både om hva det er og om utredning og behandling av refluks. Artikkelen er en oppsummering av en lengre samtale med Bente, hvor hun svarer på en rekke spørsmål om babyer og refluks.

Hvor mange babyer har reflukssykdom? Finnes det noe statistikk?

Vi har ikke gode anslag på dette – det er fortsatt uavklart. Jeg har selv sittet i en forskningsgruppe hvor vi har sett på dette, men det er jo en vanskelig studie å gjøre, for vi har ingen gode verktøy for å diagnostisere refluks. Det finnes ikke et ja- eller nei-svar på om en baby har refluks eller ikke. Og dette er en av grunnene til at ingen egentlig vet hvor mange som rammes av dette.

Mange foreldre opplever å få ulike svar av ulike leger når de spør om utredning og behandling av refluks. Kan du si noe om hvorfor leger anbefaler ulik behandling og utredning av refluks? Finnes det noen felles retningslinjer eller noe forum hvor leger drøfter dette og utveksler erfaringer?

Så vidt jeg kjenner til finnes det ikke noe formalisert forum eller diskusjonsgrupper blant leger hvor man drøfter eller utveksler erfaringer om refluks. Jeg forholder meg til internasjonale retningslinjer, og benytter en symptom-score for å vurdere refluks/ikke refluks. I min egen praksis forholder jeg meg i hovedsak til europeiske retningslinjer når det gjelder behandling eller ikke behandling. Her har man blitt strengere på at det skal være såkalte “alarmsymptomer” for å starte med refluksmedisiner.
Den Amerikanske legen Susan R. Orenstein, som er en av de fremste i verden på refluks, har laget kriterier for reflukssykdom. Dette er et spørreskjema som gir en score som indikerer om barnet har reflukssykdom: The Infant Gastroesophageal Reflux Questionaire Revised (I-GERQ-R). Dette innebærer blant annet symptomer som:

• Gulping (jo mer og hyppigere gulping, jo høyere score)
• Spisevegring (selv om barnet er sultent kan det ha spisevegring)
• Pustestopper
• Fargeforandringer i ansiktet (uten at barnet gråter)
• At barnet ikke legger godt på seg
• At barnet spenner seg bakover i “bananstilling” (strekker ryggen og hodet bakover)
• Vedvarende hoste og hikking er også noen av tegnene som er med.

• 

De symptomene som er nevnt først er de viktigste. Alarmsymtomene er massiv gulping kombinert med dårlig vektoppgang, samt pustestopper og pustebesvær.

Et urolig barn som gråter mye har ikke nødvendigvis refluks.
De babyene som har de mer vage, diffuse symptomene, men som tydelig er plaget kan med fordel starte med ikke-medikamentell behandling i første omgang. Dette er for eksempel:

• Å ta bort kumelk fra kostholdet. Hvis mor ammer må hun spise 100% kumelkfritt, om hun delammer må hun spise 100% kumelkfritt, og barnet må få kumelkproteinfri morsmelkerstatning, og hvis fast føde skal denne også være melkefri. Å ha prøvd det i minimum 3-4 uker vil uansett være nyttig før man oppsøker lege. (Husk: Det hjelper ikke å spise laktosefri produkter. Det er kumelkproteinet man må unngå).

Her finner du et faktaark fra LHL om kumelk i ulike matvarer. Her finner du et faktaark fra Naaf om kumelkallergi og kumelk i ulike matvarer.

• Å vurdere om problemene kan skyldes en for dårlig tarmtømming – mye luft kan for eksempel være tegn på en dårlig tarmtømming. Da må man tenke på: Hvor ofte og hvor mye bæsjer babyen? Er bæsjen myk? Er det skikkelig strevsomt for babyen å bæsje (selv om den er myk)? Om man opplever at barnet strever kan man gjøre tiltak her før man oppsøker lege: De aller yngste kan få malt eller Lactulose, men obs: Begge disse kan gi økt gassdannelse (altså: vondt i magen). Babyer som har begynt med fast føde kan få sviskemos og annen fiberrik mos. Mens avføringsmidler som inneholder Macrogol (Movicol) bør doseres av lege til spedbarn.
• Hevet hodeende under søvn kan være nyttig. En reflukskøye kan være nyttig om man ikke kommer i mål med å heve hodeenden på barnesengen. En reflukskøye kan også være nyttig om babyen trenger litt bevegelse.
• Passe på størrelsen på måltider: Babyen må få nok mat per måltid til å kjenne seg mett, men det er en fordel å unngå overspising, dette fører til økt trykk på lukkemuskelen mellom magesekk og spiserør.

Hva er din holdning til å bruke Gaviscon i utforsking/utredning av spedbarn?

Noen sykehus anbefaler det aktivt, men jeg bruker det sjelden selv. Man må gjerne forsøke det, å teste det kortvarig for å se om det har effekt kan være lurt.

Hva med å bruke fortykningsmidler?

Det er ikke så mye brukt lenger. Noen opplever også at en refluks forverres når man begynner med fast føde. Så det er ikke nødvendigvis slik at tykt mageinnhold hindrer refluks.

• 

Noen opplever forverring av refluks når de starter med fast føde, hva kan dette handle om?…

I en tarm med dårlig eller forsinket bevegelighet kan man tenke at det er enda vanskeligere å flytte på fast føde enn å flytte på flytende føde, dermed forverres refluksen på grunn av økt tilbakestrømming. Men dette vet man ikke, da det ikke er forsket på det.

Hva tenker du om ph-måling i utredningen av refluks hos babyer?

Det er svært upålitelige målinger, så i utgangspunktet bruker jeg de kliniske kriteriene som jeg tidligere har nevnt. Ph-måling kan for eksempel være nyttig om et barn har svært alvorlig refluks, for å undersøke om det er så alvorlig at man bør gjøre gastroskopi, for å undersøke spiserøret med tanke på skade eller annen sykdom. Eller i tilfellene hvor det er snakk om langvarig behandling men liten effekt av medisinene. Men jeg gjør veldig sjelden en ph-måling før jeg starter behandling.

Hva er din erfaring med syrehemmende medikamenter? Kan fastleger skrive ut syrehemmende medikamenter til babyer?

Hvis en fastlege prøver syrehemmende medikamenter bør han eller hun være sikker på at dette er et barn som trenger det. Om det først er utelukket at det er kumelkallergi (med melkefri diett), og barnet er henvist til barnelege og venter på time, ser jeg ikke noe i veien for at en fastlege kan starte med medisiner i påvente av barnelegetimen. Men da dette er et så komplisert fagfelt tenker jeg at barnet alltid skal henvises til spesialist.

Ofte begynner jeg med Nexium. Jeg pleier å teste i 3 uker. Så tar foreldrene medisinen bort og kommer til meg etter 4 uker. Andre leger tester i 6-8 uker, så her er det litt ulik praksis.

Får mange bivirkninger av syrehemmende medikamenter?

Nexium kan gi forstoppelse, noe som i seg selv forverrer refluksproblematikken, da de får en enda tregere tarm. Noen får direkte magesmerter. Det står også i litteraturen at medisinene kan ha økt tendens til matallergi. Her er muligens mekanismen at ved å hemme magesyreproduksjonen, så vil proteinene i maten spaltes i mindre grad og dermed kunne føre til allergi. Men min erfaring er at dette ikke stemmer, jeg har aldri sett noen som har fått matallergi i kjølvannet av syrehemmende midler. Det hevdes også at refluksmedisin kan øke tendensen til infeksjoner. Min erfaring er tvert imot det motsatte: At refluks som står ubehandlet lenge (dette sees for eksempel hos 2-3-4-åringer) kan gi gjentatte luftveisinfeksjoner. Når de behandles for refluks blir de friske også i luftveiene. Her er en mulig forklaring at de får syreskadde slimhinner av refluks, og dette gjør dem mer mottakelige for infeksjoner. Men igjen: Her snakker vi om klinisk erfaring, ikke studier.

Kan du si noe om sammenhengen mellom refluks og kumelkallergi?

Det er en klar sammenheng. Det finnes studier som tilsier at 50% av barna med refluks blir bedre av å kutte kumelk, men her er det mye vi ikke har gode tall på og nok kunnskap om enda. Men det er ingen tvil om at det er en sammenheng her, og at det første man bør gjøre om man mistenker refluks er å kutte kumelk i babyens kosthold i minst 3-4 uker. Refluks kan være sekundært til kumelkallergi, altså kroppen forsøker å kvitte seg med noe den ikke tåler, og dermed kommer kumelken opp som gulp.

Man vet ikke helt hva som er mekanismen her. Men vi vet at nedre lukkemuskelen mellom magesekk og spiserør er umoden hos babyer. Hvorfor det hos noen fører til sykdom vet vi enda ikke. Diskusjonene har gått på:

• Om det for eksempel produseres mer syre i magen til refluksbarna – det tror man egentlig ikke.
• Er det noe med beskyttelsesmekanismene i spiserøret som gjør at noen tåler disse oppstøtene bedre enn andre?
• Er det noe annerledes med spyttet hos disse barna?
• Er det noe med slimhinnene i spiserøret til disse barna?

Dette er per i dag uklart.

• 

Hva er sammenhengen mellom refluks og forstoppelse (obstipasjon)?

Her er det en klar sammenheng. Refluks innebærer det vi kaller en “dysmotilitet”, altså et bevegelsesproblem i mage-tarm-systemet, som kan begynne helt øverst, som en refluks, men som også involverer den nedre del av tarmen. Mange av barna som har reflukssymptomer har en for dårlig tømming av tykktarmen, og får dermed en “sekundær refluks” på grunn av for høyt trykk i tarmsystemet.

Man vet ikke helt hva disse problemene i tarmsystemet skyldes, men personlig tror jeg på de som mener at dette er en del av et problem i tarmfloraen, at dette handler om et tarmbakterie-problem. Når det er en feil i tarmfloraen kan det ramme hele mage-tarm-systemet og gi et dårlig bevegelsesmønster i hele systemet.

Er det vanlig å utrede motilitetsforstyrrelser hos babyer?

Bortsett fra med bruk av ultralyd, som har begrenset nytteverdi, er det ganske sjelden, det skyldes at det er vanskelig, tidkrevende, og ikke lett tilgjengelige undersøkelser, som blant annet innebærer røntgen/strålebelastning.
Boken “Vondt i magen?” som jeg har skrevet, handler mye om bevegelighet i tarm og om refluks, samt om årsaker til redusert tarmbevegelighet og magesmerter.

Det er veldig viktig når man snakker om forstoppelse å kartlegge grundig. Det at et barn bæsjer hver dag er ikke godt nok. Når det er forsinket eller for dårlig tarmtømming befinner det seg bæsj i tarmen hele tiden, på tidspunkter da tarmen skal være tom. Dette er uheldig og fører ofte til smerter og ubehag i magen.

Det er mulig at dette som kalles “irritabel tarm” kan starte allerede i spedbarnsalderen. Husk også at “forstoppelsesdiare” kan forekomme, altså at et barn har løs avføring, men det bunner egentlig i en forstoppelse.

Det er viktig å få god behandling når et barn er forstoppet, også til spedbarn vil Movicol være et avføringsmiddel som ofte må brukes, gjerne over tid. Lactulose kan også velges, men erfaringsmessig kan dette gi en del luftsmerter.

Det er også verdt å vite at de som har effekt av glutenfritt kosthold ikke nødvendigvis har effekt fordi de unngår gluten, men fordi de unngår hvetemel. Hvetemel gir hos mange luft i tarmen, og økte smerter. Det å ta bort gluten fra kosten blandes ofte med å ta bort hvete, man oppfatter effekt, og tror det er fordi man ikke tåler gluten.

Det er også verdt å vite at magesmerter svært skyldes sjelden allergi.

Generelt bør man alltid forsøke noen uker uten kumelkprotein om et barn er forstoppet. Dette er alltid et bra tiltak – nesten i alle aldre (Merk: Da hjelper det ikke å bytte til laktosefri melk, det er kumelkproteinet man må ta bort.

Hva tenker du om at foreldre bruker begrepet “stille refluks”? Er dette vanlig blant leger?

Dette begrepet finnes ikke i litteraturen (bortsett fra en artikkel om eldre menn med pustebesvær). Så det bør ikke brukes, for enten har en baby refluks – eller så har ikke babyen refluks.

Men hva med disse babyene som ikke gulper, men som kanskje ligger og hoster, svelger, hikker, har tendens til pustebesvær og tydelig plages?

Det er noe som kalles ekstraøsofagale symtpomer: Andre symptomer enn de vanlige med gulping. Det finnes de som har refluks som ikke kommer helt ut av munnen, men det kan komme opp i øre-nese-hals- og svelg-rommet. Men her er det desto viktigere at en spesialist med god kunnskap om refluks undersøker og kartlegger om dette barnet kan ha reflukssykdom. Disse barna bør ikke behandles av en fastlege, men av noen som kan refluks.

Er refluksproblemer arvelig?

Her er det også lite litteratur. Men klinisk erfaring viser at det ofte er mye problemer som har gått i generasjoner. Både irritabel tarm, refluks og forsinkede tarmbevegelser ser vi gå igjen i familier.

• 

Studier/referanser:

https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(06)00177-7/fulltext

https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(06)00177-7/pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20857238

https://www.researchgate.net/publication/7103115_The_Infant_Gastroesophageal_Reflux_Questionnaire_Revised_Development_and_Validation_as_an_Evaluative_Instrument

https://www.nature.com/articles/pr1988379

https://sml.snl.no/motilitetsforstyrrelser

https://tidsskriftet.no/2001/03/tema-pediatri/gastrointestinal-dysmotilitet-hos-barn

https://www.aafp.org/afp/2008/0815/p483.html

Infant Gastroesophageal Reflux Questionnaire (I-GERQ-R)

How often did baby spit up?
How much did baby spit up?
How often was spitting up
uncomfortable for the baby?
How often did the baby
refuse a feeding when hungry?
How often did the baby stop
eating soon after eating even when
hungry?
Did the baby cry a lot during
or within 1 hour after feedings?
Did the baby cry or fuss more
than usual?
On average how long did the
baby cry or fuss during a 24-hour
period?
How often did the baby
have hiccups?
How often did the baby
have episodes of arching back?
Has the baby stopped
breathing while awake or struggled
to breathe?
Has the baby turned blue or purple?