Barnelege Espen Kolsrud informerer om gråt og refluksproblematikk hos babyer

Espen Kolsrud er spesialist i barnesykdommer og jobber ved Sarpsborg Spesialisthelsesenter. Han har blant annet fordypning i pediatrisk gastroenterologi, hepatologi og ernæring. Han har også godkjenning innen kompetanseområdet allergologi.

Espen Kolsrud møter barn med blant annet refluksproblematikk i sin barnelegepraksis. Denne artikkelen er en sammenfatning av en lengre samtale hvor Espen beskriver noe av kompleksiteten i det å forsøke å finne ut hvorfor en baby gråter mye eller er svært urolig. Han kommer også inn på nyere forskning og internasjonale anbefalinger om refluksmedisin til babyer.

Det komplekse bildet…

Når et barn gråter mye eller er mye urolig fører dette til stress – både hos foreldrene og hos barnet. De prøver naturlig nok alt de kan for å roe ned barnet, og ofte blir bildet svært kaotisk. Dette kaoset kan ofte også vedlikeholde uro hos barnet.

Det er svært forståelig at dette kaoset oppstår. Ulike råd kommer gjerne fra alle kanter, foreldrene prøver det meste – gjerne ulike tiltak samtidig – og til slutt aner de ikke hva som kan ha hatt effekt og hva som ikke har hatt effekt…

Noe av det som gjør dette veldig vanskelig er at uroen hos barnet kan ha forskjellige årsaker i starten. Det kan være både en, to og tre ulike årsaker i starten, men så utvikler det seg ofte mye stress, og etter hvert blir tingene ofte svært sammensatt. Her er det ofte fryktelig vanskelig å gi enkle råd…

Ofte er det flere faktorer som spiller inn på dette bildet. Det kan for eksempel være:

• ammeproblemer
• luftplager (du kan lese mer om luftplager i denne artikkelen)
• refluks
• forstoppelse (du kan lese mer om forstoppelse i denne artikkelen)
• kumelkproteinintoleranse (les mer om dette i denne artikkelen)
• transitorisk laktoseintoleranse (en forbigående begrenset evne til å spalte laktose, altså melkesukker)
• eller andre ting…

Plager hos barnet gir uro under måltidet, som igjen gir mer sluking av luft. Sluking av luft gir enda mer luftplager og mer refluks, mer gulp, og så har man det ofte gående…Selvsagt har disse barna også søvnvansker og hyppige oppvåkninger. Symptombildet hos barnet kan altså være nokså kaotisk. Det er liksom en cocktail med symptomer… Og foreldrene har selvsagt 1000 spørsmål..!

Hva kan foreldre gjøre om de opplever dette?

Her finnes det ingen fasit, da dette ofte er svært sammensatt. Likevel, det enkleste rådet er:

Tror du at det er noe som feiler barnet ditt, så oppsøk noen som du tror kan hjelpe deg!

Har du et barn som gråter det meste av døgnet, er svært urolig, har ammevansker eller svært hyppige oppvåkninger, da er det noe som ikke er bra. Da kreves det at en kyndig person begynner å nøste opp i hva dette kan dreie seg om.

Her bør man oppsøke barnelege tidlig, da det er svært viktig at disse barna får riktig hjelp og at de følges opp over tid! Det er knapt mulig å komme for tidlig, det motsatte er ofte problemet.

Noen ganger kan vi tenke at det som opprinnelig var årsaken til barnets uro kan ha blitt borte. Barnet er gjerne fortsatt urolig – men av andre årsaker enn de opprinnelige…Ofte kan det være lurt å ta for seg ett og ett symptom, og så gjør man noen tiltak knyttet til de ulike symptomene, så ser man hvor man kommer. Barnet og familien trenger god oppfølging, gjerne oftere enn foreldrene selv tror, da situasjonen endrer seg stadig og de trenger ofte noen nye råd underveis…

For foreldre er det vanskelig å observere de riktige symptomene. Ofte kan det være lurt at legen gir foreldre hjemmeoppgaver. Dette kan være å:

• ta bilde
• filme
• ta opp lyd
• observere nøye hva som skjer under f.eks mating

Dette bør fastlege og helsestasjon gjøre

Helsestasjonen og fastlegen møter alle spedbarn. De har en unik mulighet til å bidra til at disse familiene slik at de kan få riktig hjelp. Dersom helsestasjon eller fastlege møter foreldre med urolige barn hvor foreldrene føler det feiler barnet noe er følgende punkter vesentlige:

• Bruk tid på å lytte…
• Vær genuint nysgjerrig – dette er detektivarbeid på høyt plan!
• Møt foreldre på det de opplever
• Støtt dem på at de har rett på å bli henvist videre til spesialist om de tror at noe feiler barnet.
• Et barn under 3 år bør ha lav terskel for å henvises.
• Uansett hva som egentlig feiler barnet, så trenger foreldrene å komme videre til spesialist. Da trenger de en henvisning.

Hva er egentlig refluks?

Refluks i seg selv er normalt. Refluks betyr tilbakestrøm, det har vi alle sammen.

Vi skiller mellom fysiologisk refluks (som er en normaltilstand hos alle babyer) og reflukssykdom. Har en baby reflukssykdom gir dette plager som går ut over babyens trivsel. Du kan lese mer om hvilke plager man kan se ved reflukssykdom i disse artiklene:

Hva sier den siste forskningen om refluks hos babyer?

Om et barn gjør mye grimaser, strekker seg bakover, og blir tydelig utilpass hver gang han gulper, da vet man at det som kommer opp er surt. Men det er viktig å vite at refluks behøver ikke være surt!

På den siste ESPGHAN-konferansen (The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) i Geneve i mai 2018 var spedbarnsrefluks et av temaene. Det ble presentert ny, spennende forskning om spedbarnsrefluks av nederlandske og britiske barnegastroenterologer. Her var det flere budskap… Men mye av konklusjonene her var at man ikke bør benytte refluksmedisin (altså syrehemmende medisiner, ofte kalt PPI) til barn under 2 år. Bakgrunnen for dette er at de fant ut at det sjelden er en sur refluks som gir symptomer og reflukssykdom hos spedbarn.

Refluks kan være sur, men den kan også være mindre sur. Det kan også dreie seg om luft-boluser, altså større luftmengder som barnet har svelget ned, og som kommer opp igjen. Hovedbolusen av refluks er altså ikke nødvendigvis væske, det kan like gjerne være luft som presser seg opp og gir ubehag.

Disse barna kan også ha det vi kaller ruminasjon (altså en form for “drøvtygging” og gjentatt svelging), som innebærer at refluks går opp og ned gjentatte ganger. Dette gir ofte uro, ikke først og fremst fordi det er surt, men fordi det er en bolus – altså en større mengde med luft og/eller mageinnhold. Dette hadde forskerne gjort mange studier på, og det viste seg at symptombildet hos barna var veldig likt – uavhengig av hva refluksen bestod av.

Refluks kan altså bestå av boluser av mageinnhold (surt eller ikke surt), og/eller luftboluser. Alt er refluks, men hva refluksen består av vil variere. Dette er altså noe av det som bidrar til at behandling av refluks er svært kompleks!

For kort tid siden ble alle barn med refluks rutinemessig satt på refluksmedisin. Dette har endret seg det siste tiåret, og man har blitt mye mer tilbakeholden med å gi medisiner. Vi ser at om spedbarn får refluksmedisiner blir de ofte mer urolige og mer plaget. Og vi vet at syrenøyraliserende medisin (ofte kalt PPI eller protonpumpehemmere) til barn under 1 år ofte ikke virker. Av og til kan vi se at medisinene virker i kort tid, men så blir det verre igjen. Å sette et barn på medisiner er altså ikke nødvendigvis en «kvikk-fiks» på problemene…

Litt om forstoppelse:

Babyer kan ofte ha mye luftplager på grunn av at de er urolige og svelger mye luft under måltider. Mye av tarmluften er nedsvelget luft under måltider. En baby som er urolig og gråter svelger enda mer luft. Og så blir dette en ond sirkel…

Men forstoppelse gir også ofte luftplager og uro. Det er greit å vite at det ofte dreier seg om en forstoppelse når det foreligger luftplager.

Om et spedbarn er forstoppet og man ikke kommer i mål med mageregulerende matvarer forsøkes ofte Lactulose først på de yngste barna. Da må barnet ha 5 eller 10 ml morgen og kveld. Ofte må man imidlertid gå over til Movicol, også til barn under ett år. Man bør ikke bruke Movicol utenfor anbefalt bruksområde/alder eller dosering. Følg alltid behandlende leges dosering. Mer om Lactulose og Movicol kan du lese her.

Det å få fart på tarmen kan i seg selv redusere luftsmerter. Det er altså et viktig tiltak.

Litt om stramt tungebånd:

Dette med tungebånd og refluks har fått mye fokus. Barnelegeforeningen skal ha behandling av tungebånd som tema på sitt vårmøte i juni i 2019. Vurdering av stramt tungebånd er også svært vanskelig, da barna kan ha svært varierende grader av spisevansker. Det er ikke alltid lengden på tungen som avgjør hvor store vanskene er…

Her er det i det siste kommet noen nyere retningslinjer for leger i Norge: Pediatriveileder fra Norsk Barnelegeforening om stramt tungebånd.

Om å kutte kumelk i barnets kosthold:

Det er fornuftig å gjøre et forsøk med å kutte all kumelkprotein om man mistenker at babyen kan ha refluks. Men disse forsøkene må gjøres 100% grundig. Man må kutte absolutt all kumelk, lese på pakningen og kutte alt i flere uker (minst 4). Om mor ammer må hun på streng kumelkfri diett. Nettstedene til Naaf og LHL har god info om dette. Mange barn kan raskt få mindre uro og refluks av å kutte kumelkprotein.

Men husk: Er barnet forstoppet vil ikke det å fjerne kumelk gi noe resultat. En liten baby lærer fort å knipe igjen om det gjør vondt å bæsje, dette gir raskt et dårlig tarmtømmingsmønster. Forstoppelse krever at tarmen tømmes. Behandling av forstoppelse er derfor ofte første tiltak.

Det er også verdt å vite at etterhvert vil mange barn få økt toleranse for kumelk. Barnet kan ha fått forstoppelse på grunn av kumelk en eller annen gang, men etterhvert vil mange etterhvert opparbeide toleranse for kumelkproteinet. Men dette med at barnet holder seg og kniper, det er noe barnet har lært tidlig, så det fortsetter barnet gjerne med – med eller uten kumelk i kosten… Forstoppelsen kan dermed bli et langvarig problem.

Ph-måling – gir det en sikker refluksdiagnose?

Barn som er morsmelksernærte har ofte ikke så mye sur refluks. Dette vil altså ikke slå ut på en ph-måling (en sonde som legges via nesen og ned i spiserøret rett overfor magesekken for å måle sure oppstøt), så det har ikke noe for seg.

Dessuten: Vi er 4 ganger mer følsomme for syrepåvirkning i slimhinnene som sitter høyt oppe (i munnhule/svelg) enn det vi er nederst i spiserøret. Dette ser vi ofte ved at spedbarn gjør voldsomme grimaser når de har refluks oppe i svelget og munnen. “Høy refluks” betyr refluks som plager barnet langt oppe i spiserøret. Har barnet mye høy refluks får det også ofte luftveissymptomer. Man ser at disse barna kan få bihulebetennelser og mellomørebetennelse med væske i mellomøret. Disse problemene ser man først og fremst etter spedbarnstiden, gjerne etter to-årsalder. Det å måle ph nederst i spiserøret hos disse barna med høy refluks gir ofte veldig lite…

Vi vet at så og si alle små babyer har refluks. Når barnet nærmer seg ett år er det færre som har refluks, da normaliserer det seg hos mange. Ofte får man mer ut av å gjøre ph-måling hos et større barn. Vel og merke henviser man bare til ph-måling om man mistenker at barnet har sur refluks.

Litt om begrepet “stille refluks”:

Dette blir ofte brukt av foreldre når barnet har refluks, men ikke gulper ut av munnen. Det medisinske uttrykket her er ruminasjon (en slags “drøvtygging”). Det er refluks som kommer opp i svelget og munnen, men som går nedover spiserøret igjen igjen. Noe mageinnhold kommer gjerne opp, og man kan se at barnet ligger og svelger eller at barnet hoster og harker unormalt mye. Refluks trenger altså ikke komme ut av munnen. Igjen: Refluks betyr tilbakestrøm. I det øyeblikket noe går fra magesekken og i retur oppover i spiserøret så er det refluks. Det vil variere hvor høyt opp det går, og om det kommer ut av munnen eller ikke. Men alt er refluks.

Hva er prognosen for refluks?

Refluks går over for de aller fleste! Men det er heftig å stå i over tid, og mange er helt utslitt i det de kommer til barnelege. Mange har gjort gode tiltak hjemme før de har kommet til lege. Dette kan for eksempel være å:

heve hodeenden på sengen
bruke bæretøy
• gjøre tiltak for å redusere luft hos babyen.

Likevel; foreldre til urolige barn som strever mye må få god hjelp og oppfølging over tid av fagfolk med god kompetanse.