Kategoriarkiv: Barnelegen svarer

Barnelegen svarer

Barnelege Espen Kolsrud informerer om gråt og refluksproblematikk hos babyer

Espen Kolsrud er spesialist i barnesykdommer og jobber ved Sarpsborg Spesialisthelsesenter. Han har blant annet fordypning i pediatrisk gastroenterologi, hepatologi og ernæring. Han har også godkjenning innen kompetanseområdet allergologi.

Espen Kolsrud møter barn med blant annet refluksproblematikk i sin barnelegepraksis. Denne artikkelen er en sammenfatning av en lengre samtale hvor Espen beskriver noe av kompleksiteten i det å forsøke å finne ut hvorfor en baby gråter mye eller er svært urolig. Han kommer også inn på nyere forskning og internasjonale anbefalinger om refluksmedisin til babyer.

Det komplekse bildet…

Når et barn gråter mye eller er mye urolig fører dette til stress – både hos foreldrene og hos barnet. De prøver naturlig nok alt de kan for å roe ned barnet, og ofte blir bildet svært kaotisk. Dette kaoset kan ofte også vedlikeholde uro hos barnet.

Det er svært forståelig at dette kaoset oppstår. Ulike råd kommer gjerne fra alle kanter, foreldrene prøver det meste – gjerne ulike tiltak samtidig – og til slutt aner de ikke hva som kan ha hatt effekt og hva som ikke har hatt effekt…

Noe av det som gjør dette veldig vanskelig er at uroen hos barnet kan ha forskjellige årsaker i starten. Det kan være både en, to og tre ulike årsaker i starten, men så utvikler det seg ofte mye stress, og etter hvert blir tingene ofte svært sammensatt. Her er det ofte fryktelig vanskelig å gi enkle råd…

Ofte er det flere faktorer som spiller inn på dette bildet. Det kan for eksempel være:

• ammeproblemer
• luftplager (du kan lese mer om luftplager i denne artikkelen)
• refluks
• forstoppelse (du kan lese mer om forstoppelse i denne artikkelen)
• kumelkproteinintoleranse (les mer om dette i denne artikkelen)
• transitorisk laktoseintoleranse (en forbigående begrenset evne til å spalte laktose, altså melkesukker)
• eller andre ting…

Plager hos barnet gir uro under måltidet, som igjen gir mer sluking av luft. Sluking av luft gir enda mer luftplager og mer refluks, mer gulp, og så har man det ofte gående…Selvsagt har disse barna også søvnvansker og hyppige oppvåkninger. Symptombildet hos barnet kan altså være nokså kaotisk. Det er liksom en cocktail med symptomer… Og foreldrene har selvsagt 1000 spørsmål..!

Hva kan foreldre gjøre om de opplever dette?

Her finnes det ingen fasit, da dette ofte er svært sammensatt. Likevel, det enkleste rådet er:

Tror du at det er noe som feiler barnet ditt, så oppsøk noen som du tror kan hjelpe deg!

Har du et barn som gråter det meste av døgnet, er svært urolig, har ammevansker eller svært hyppige oppvåkninger, da er det noe som ikke er bra. Da kreves det at en kyndig person begynner å nøste opp i hva dette kan dreie seg om.

Her bør man oppsøke barnelege tidlig, da det er svært viktig at disse barna får riktig hjelp og at de følges opp over tid! Det er knapt mulig å komme for tidlig, det motsatte er ofte problemet.

Noen ganger kan vi tenke at det som opprinnelig var årsaken til barnets uro kan ha blitt borte. Barnet er gjerne fortsatt urolig – men av andre årsaker enn de opprinnelige…Ofte kan det være lurt å ta for seg ett og ett symptom, og så gjør man noen tiltak knyttet til de ulike symptomene, så ser man hvor man kommer. Barnet og familien trenger god oppfølging, gjerne oftere enn foreldrene selv tror, da situasjonen endrer seg stadig og de trenger ofte noen nye råd underveis…

For foreldre er det vanskelig å observere de riktige symptomene. Ofte kan det være lurt at legen gir foreldre hjemmeoppgaver. Dette kan være å:

• ta bilde
• filme
• ta opp lyd
• observere nøye hva som skjer under f.eks mating

Dette bør fastlege og helsestasjon gjøre

Helsestasjonen og fastlegen møter alle spedbarn. De har en unik mulighet til å bidra til at disse familiene slik at de kan få riktig hjelp. Dersom helsestasjon eller fastlege møter foreldre med urolige barn hvor foreldrene føler det feiler barnet noe er følgende punkter vesentlige:

• Bruk tid på å lytte…
• Vær genuint nysgjerrig – dette er detektivarbeid på høyt plan!
• Møt foreldre på det de opplever
• Støtt dem på at de har rett på å bli henvist videre til spesialist om de tror at noe feiler barnet.
• Et barn under 3 år bør ha lav terskel for å henvises.
• Uansett hva som egentlig feiler barnet, så trenger foreldrene å komme videre til spesialist. Da trenger de en henvisning.

Hva er egentlig refluks?

Refluks i seg selv er normalt. Refluks betyr tilbakestrøm, det har vi alle sammen.

Vi skiller mellom fysiologisk refluks (som er en normaltilstand hos alle babyer) og reflukssykdom. Har en baby reflukssykdom gir dette plager som går ut over babyens trivsel. Du kan lese mer om hvilke plager man kan se ved reflukssykdom i disse artiklene:

Hva sier den siste forskningen om refluks hos babyer?

Om et barn gjør mye grimaser, strekker seg bakover, og blir tydelig utilpass hver gang han gulper, da vet man at det som kommer opp er surt. Men det er viktig å vite at refluks behøver ikke være surt!

På den siste ESPGHAN-konferansen (The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) i Geneve i mai 2018 var spedbarnsrefluks et av temaene. Det ble presentert ny, spennende forskning om spedbarnsrefluks av nederlandske og britiske barnegastroenterologer. Her var det flere budskap… Men mye av konklusjonene her var at man ikke bør benytte refluksmedisin (altså syrehemmende medisiner, ofte kalt PPI) til barn under 2 år. Bakgrunnen for dette er at de fant ut at det sjelden er en sur refluks som gir symptomer og reflukssykdom hos spedbarn.

Refluks kan være sur, men den kan også være mindre sur. Det kan også dreie seg om luft-boluser, altså større luftmengder som barnet har svelget ned, og som kommer opp igjen. Hovedbolusen av refluks er altså ikke nødvendigvis væske, det kan like gjerne være luft som presser seg opp og gir ubehag.

Disse barna kan også ha det vi kaller ruminasjon (altså en form for “drøvtygging” og gjentatt svelging), som innebærer at refluks går opp og ned gjentatte ganger. Dette gir ofte uro, ikke først og fremst fordi det er surt, men fordi det er en bolus – altså en større mengde med luft og/eller mageinnhold. Dette hadde forskerne gjort mange studier på, og det viste seg at symptombildet hos barna var veldig likt – uavhengig av hva refluksen bestod av.

Refluks kan altså bestå av boluser av mageinnhold (surt eller ikke surt), og/eller luftboluser. Alt er refluks, men hva refluksen består av vil variere. Dette er altså noe av det som bidrar til at behandling av refluks er svært kompleks!

For kort tid siden ble alle barn med refluks rutinemessig satt på refluksmedisin. Dette har endret seg det siste tiåret, og man har blitt mye mer tilbakeholden med å gi medisiner. Vi ser at om spedbarn får refluksmedisiner blir de ofte mer urolige og mer plaget. Og vi vet at syrenøyraliserende medisin (ofte kalt PPI eller protonpumpehemmere) til barn under 1 år ofte ikke virker. Av og til kan vi se at medisinene virker i kort tid, men så blir det verre igjen. Å sette et barn på medisiner er altså ikke nødvendigvis en «kvikk-fiks» på problemene…

Litt om forstoppelse:

Babyer kan ofte ha mye luftplager på grunn av at de er urolige og svelger mye luft under måltider. Mye av tarmluften er nedsvelget luft under måltider. En baby som er urolig og gråter svelger enda mer luft. Og så blir dette en ond sirkel…

Men forstoppelse gir også ofte luftplager og uro. Det er greit å vite at det ofte dreier seg om en forstoppelse når det foreligger luftplager.

Om et spedbarn er forstoppet og man ikke kommer i mål med mageregulerende matvarer forsøkes ofte Lactulose først på de yngste barna. Da må barnet ha 5 eller 10 ml morgen og kveld. Ofte må man imidlertid gå over til Movicol, også til barn under ett år. Man bør ikke bruke Movicol utenfor anbefalt bruksområde/alder eller dosering. Følg alltid behandlende leges dosering. Mer om Lactulose og Movicol kan du lese her.

Det å få fart på tarmen kan i seg selv redusere luftsmerter. Det er altså et viktig tiltak.

Litt om stramt tungebånd:

Dette med tungebånd og refluks har fått mye fokus. Barnelegeforeningen skal ha behandling av tungebånd som tema på sitt vårmøte i juni i 2019. Vurdering av stramt tungebånd er også svært vanskelig, da barna kan ha svært varierende grader av spisevansker. Det er ikke alltid lengden på tungen som avgjør hvor store vanskene er…

Her er det i det siste kommet noen nyere retningslinjer for leger i Norge: Pediatriveileder fra Norsk Barnelegeforening om stramt tungebånd.

Om å kutte kumelk i barnets kosthold:

Det er fornuftig å gjøre et forsøk med å kutte all kumelkprotein om man mistenker at babyen kan ha refluks. Men disse forsøkene må gjøres 100% grundig. Man må kutte absolutt all kumelk, lese på pakningen og kutte alt i flere uker (minst 4). Om mor ammer må hun på streng kumelkfri diett. Nettstedene til Naaf og LHL har god info om dette. Mange barn kan raskt få mindre uro og refluks av å kutte kumelkprotein.

Men husk: Er barnet forstoppet vil ikke det å fjerne kumelk gi noe resultat. En liten baby lærer fort å knipe igjen om det gjør vondt å bæsje, dette gir raskt et dårlig tarmtømmingsmønster. Forstoppelse krever at tarmen tømmes. Behandling av forstoppelse er derfor ofte første tiltak.

Det er også verdt å vite at etter hvert vil mange barn få økt toleranse for kumelk. Barnet kan ha fått forstoppelse på grunn av kumelk en eller annen gang, men etter hvert vil mange etter hvert opparbeide toleranse for kumelkproteinet. Men dette med at barnet holder seg og kniper, det er noe barnet har lært tidlig, så det fortsetter barnet gjerne med – med eller uten kumelk i kosten… Forstoppelsen kan dermed bli et langvarig problem.

Ph-måling – gir det en sikker refluksdiagnose?

Barn som er morsmelksernærte har ofte ikke så mye sur refluks. Dette vil altså ikke slå ut på en ph-måling (en sonde som legges via nesen og ned i spiserøret rett overfor magesekken for å måle sure oppstøt), så det har ikke noe for seg.

Dessuten: Vi er 4 ganger mer følsomme for syrepåvirkning i slimhinnene som sitter høyt oppe (i munnhule/svelg) enn det vi er nederst i spiserøret. Dette ser vi ofte ved at spedbarn gjør voldsomme grimaser når de har refluks oppe i svelget og munnen. “Høy refluks” betyr refluks som plager barnet langt oppe i spiserøret. Har barnet mye høy refluks får det også ofte luftveissymptomer. Man ser at disse barna kan få bihulebetennelser og mellomørebetennelse med væske i mellomøret. Disse problemene ser man først og fremst etter spedbarnstiden, gjerne etter to-årsalder. Det å måle ph nederst i spiserøret hos disse barna med høy refluks gir ofte veldig lite…

Vi vet at så og si alle små babyer har refluks. Når barnet nærmer seg ett år er det færre som har refluks, da normaliserer det seg hos mange. Ofte får man mer ut av å gjøre ph-måling hos et større barn. Vel og merke henviser man bare til ph-måling om man mistenker at barnet har sur refluks.

Litt om begrepet “stille refluks”:

Dette blir ofte brukt av foreldre når barnet har refluks, men ikke gulper ut av munnen. Det medisinske uttrykket her er ruminasjon (en slags “drøvtygging”). Det er refluks som kommer opp i svelget og munnen, men som går nedover spiserøret igjen igjen. Noe mageinnhold kommer gjerne opp, og man kan se at barnet ligger og svelger eller at barnet hoster og harker unormalt mye. Refluks trenger altså ikke komme ut av munnen. Igjen: Refluks betyr tilbakestrøm. I det øyeblikket noe går fra magesekken og i retur oppover i spiserøret så er det refluks. Det vil variere hvor høyt opp det går, og om det kommer ut av munnen eller ikke. Men alt er refluks.

Hva er prognosen for refluks?

Refluks går over for de aller fleste! Men det er heftig å stå i over tid, og mange er helt utslitt i det de kommer til barnelege. Mange har gjort gode tiltak hjemme før de har kommet til lege. Dette kan for eksempel være å:

• heve hodeenden på sengen
• bruke bæretøy
• gjøre tiltak for å redusere luft hos babyen.

Likevel; foreldre til urolige barn som strever mye må få god hjelp og oppfølging over tid av fagfolk med god kompetanse.

Barnelegen svarer

Barnelege Laila Hovind Aaserud svarer på spørsmål om babyer og allergier

Laila Hovind Aaserud er spesialist i Barnesykdommer (fra 1990). Og har i tilegg godkjent kompetanse allergologi (allergi, astma/lungesykdommer og eksem) fra Den norske Legeforening. Hun har tidligere jobbet ved Barneavdelingene på Ullevål og Aker Sykehus, Barneallergiseksjonen Ullevål Sykehus og 3 år i fordypningsstilling ved Voksentoppen Institutt for astma, allergi, eksem og lungesykdommer/Rikshospitalet. Laila har svart på noen spørsmål om allergier hos babyer.

Laila jobber nå ved Barneallergiklinikken (Smestadbarnelegene).

Lillemini spør:

Stemmer det at kumelkproteinallergi er den vanligste allergien hos babyer? Hvilke andre allergier er vanlig?

Laila svarer:

Kumelkproteinallergi er den vanligste årsaken til fødemiddelallergi hos barn under ett år. Noen reagerer også på: egg, fisk, hvete, soya, nøtter.

Lillemini spør:

Hva er de viktigste tegnene på kumelkproteinallergi?

Laila svarer:

Vi skiller mellom:

1. Straksallergiske reaksjoner hvor det typisk kan være:

  • umiddelbar elveblest
  • opphovning på lepper eller i ansiktet
  • umiddelbart oppkast
  • pustebesvær

2. Senreaksjoner hvor symptomene kan være:

  • mye gråt
  • mistrivsel
  • dårlig vektoppgang
  • uro
  • uttalte søvnproblemer
  • inntrykk av magesmerter
  • kolikk
  • uttalt gulping
  • sprutoppkast
  • refluks
  • endret avføringsmønster – diare/slim/blod eller forstoppelse
  • eksem som ikke er lett å holde i sjakk
  • stadige øvre og nedre luftveisinfeksjoner

Lillemini spør:

Er det vanlig at en baby har diffuse symptomer?

Laila svarer:

Det kan det være, det spørs på «øynene som ser»…

Lillemini spør:

Hva er forskjellen på allergi og intoleranse?

Laila svarer:

Per i dag bruker vi betegnelsen allergi på både straksallergisk reaksjon og det vi kaller senreaksjon når det gjelder fødemidler. Disse reaksjonene involverer immunapparatet.

Intoleranse involverer per definisjon ikke immunapparatet. For eksempel ved laktoseintoleranse der enzymet laktase som skal spalte laktose ikke skilles ut i tilstrekkelig grad fra slimhinnen på 12-fingertarmnivå. 70% av verdens befolkning mister gradvis evnen til å spalte laktose på slikt grunnlag en gang, gjerne mellom 3-12-års alder (=primær laktoseintoleranse). Mens de fleste som er nordiske beholder laktosespaltende evne gjennom hele livet.

Merk: Morsmelk har laktose som en av sine hovedbestanddeler så det er sjeldent at babyer ikke tåler laktose.

De som blir syke av cøliaki (rammer 12-fingertarmens slimhinne) kan miste evnen til å spalte laktose (= sekundær laktoseintoleranse), og så tåle laktose igjen senere når tarmen er frisk med glutenfri diett.

Lillemini spør:

Hvor raskt etter fødselen kommer vanligvis symptomene på allergi hos en baby?

Laila svarer:

Noen av de mest følsomme får symptomer selv på fulllamming med morsmelk der mor inntar melkeproteinholdig mat, mens andre får det først når det introduseres morsmelktillegg (f.eks NAN/HIPP) eller som grøt med melkepulver.

Merk: De fleste industrifremstilte grøter har melkepulver tilsatt.

De som reagerer på egg viser symptomer oftest når de selv spiser egg i mat, det er færre som opplever symptomer om mor som ammer spiser egg, men det er også mulig.

Lillemini spør:

Bør foreldre selv begynne å kutte kumelk (eller andre matverer) i kostholdet? Eller bør det skje i samråd med lege eller barnelege?

Laila svarer:

Det er alltid lurt å gjøre det i samråd med helsepersonell med kunnskap om barn; mange får sine første råd hos helsesøster gjerne da med henvisning til barnelege fortløpende for videre oppfølgning.

Lillemini spør:

Hvor mange uker bør man kutte kumelk(fra mors kosthold eller benytte kumelkfri mormelkserstatning) ?

Laila svarer:

Minimum 6 uker.

Lillemini spør:

Bør man kutte soya når man først kutter kumelk (I tilfelle: Hvorfor?)

Laila svarer:

Det er oftest kumelkprotein som er årsak, men det kan for noen også være soyaprotein, hvete/korn mm.

Lillemini spør:

Er det mulig å teste et spedbarn for allergi? Hvis ja: I hvilke tilfeller gjøres dette?

Laila svarer:

Det er erfaringsmessig mer usikkert med allergitester hos de aller minste, men noen slår absolutt ut i tester uansett om det er helt tidlig. Spesielt straksallergiske reaksjoner viser seg i tester, mens de såkalte senallergiske (=cellemedierte) reaksjonene ikke vises direkte i blodprøvetestene eller i prikktester. Noen ganger vil barn med mye magesmerter/refluks ha utslag ved Hemofectest av avføring – som tester på mikroskopisk blod.

Lillemini spør:

Hva bør være førstevalget av kumelkfri mormelkserstatning? Og hvorfor?

Laila svarer:

Førstvalg er det vi kaller hydrolysater: (eks. Nutramigen, Althera, Pepticate). Der er kumelkproteinet varmebehandlet og hydrolysert slik at proteinstrukturen endres og immunapparatet ikke kjenner det igjen som allergent. De barna som kan klare seg med slik erstatningsprodukt vil oftest være de som tåler morsmelk tross at mor inntar noe melkeprotein i sitt kosthold.

De sykeste barna med mye symptomer fra magen med blod og slim i avføring, tåler heller ikke hydrolysater, men må over på det som kalles aminosyrebassert erstatning. (eks. Neocate, Alfamino, Puramino). Der må mor også være 100 % uten kumelkprotein i sitt kosthold.

Merk: Det er viktig at riktig erstatningsprodukt blir valgt, ikke minst av hensyn til pris/utgifter for våre felles velferdskroner: Aminosyrebasert tillegg koster 3 ganger så mye som hydrolysat! Blå resept gjelder etter søknad til HELFO, men i siste instans er det velferdskronene våre som går med, så det er viktig å velge riktig.

Lillemini spør:

Er det vanlig at barn med kumelkallergi har refluks? I tilfelle: Hvordan kan denne sammenhengen forklares?

Laila svarer:

Allergi for kumelkprotein kan påvirke tarmens bevegelse (også kalt peristaltikk – tarmen er som en ringmuskulatur som masserer maten gradvis nedover i tarmsystemet) og kan gi økt trykk tilbake mot mage/spiserør. Noen av de sykeste barna kan også få allergiske forandringer i selve spiserøret og det gir svelgproblemer og økt oppgulp/refluks.

Lillemini spør:

Bør alle barn med allergi følges av barnelege?

Laila svarer:

Ideelt sett ja. På landsbasis er det nok kanskje vanskeligere grunnet for få barneleger og stor pågang til den enkelte barnelege.

Lillemini spør:

Hvor viktig er det å få råd/oppfølging av ernæringsfysiolog?

Laila svarer:

Ernæringsfysiologer er stort sett KUN tilgjengelig gjennom sykehusavdelingene, de jobber sjeldent privat, men mange får god hjelp av å ringe til produsenten for det erstatningsproduktet de bruker. Produsenten har oftest ernæringsfysiologer ansatt og de veileder gjerne vet jeg.

Vi anbefaler tran 5ml (kan røres ut i grøt evt.) til alle barn som utelater melk i kosten og det er viktig med hvit fisk som kilde til jod når man ikke drikker melk. Det er også viktig med ekstra fett i kosten for de som utelater melk, for eksempel melkefri margarin eller andre matoljer (kan tilsettes i grøt).

Lillemini spør:

Hvordan bør provokasjon med kumelk foregå om man har fått påvist allergi? Bør man ha oppfølging underveis?

Laila svarer:

For de fleste er det svært god prognose for å utvikle toleranse i løpet av 1-2 leveår. De med straksallergisk reaksjon har en tendens til å vare lengre enn de med cellemediert reaksjon som generell regel (med unntak).

Om det er alvorlige allergireaksjoner (vil helst være de som har reagert straksallergisk) skal provokasjon foregå i nært samarbeid med legen, og evt. veiledet av nye prikktester/blodprøver.

Om det er såkalt senreaksjoner (cellemediert kumelkproteinallergi) der man har erfart magesymptomer kan det gjerne forsøkes små mengder varmebehandlet melk – som litt smør, en liten bit ost elller en liten teskje grøt med melkepulver hjemme.

Merk: Noen barn får rødme rundt munnen (noen ganger og ikke andre ganger) om de spiser mat som inneholder mye histamin og lignende aktive stoffer. For eksempel citrus, tomat/ketchup, friske jordbær, kaviar, mat med sterke farger i rødt, oransje, gult. Dette er ikke spesifikk allergi, kun uttrykk for mere reaktiv og følsom hud hos de minste.

TIPS:

  • Du kan lese mer om kumelkprotein-allergi hos naaf.no.
Barnelegen svarer

Barnelege Vibeke Fossum informerer om refluks hos babyer

Vibeke Fossum jobber ved Oslo Barne- og Lungelegesenter. Hun er spesialist i pediatri og har erfaring fra Vestre Viken, OUS Ullevål, og AHUS. Artikkelen er en oppsummering av en lengre samtale med Vibeke Fossum.  

http://www.oslobarnelegepraksis.no/ansatte/

Mange foreldre lurer på om babyen deres kan ha refluks. Dette er et tema som det kan være vanskelig å finne god kunnskap om, både om man spør på helsestasjonen og når man googler… Lillemini har snakket med barnelege Vibeke Fossum som jobber med blant annet denne problematikken til daglig. Målet med denne artikkelen er å gi økt kunnskap om refluks, både om hva det er og om utredning og behandling av refluks.

Hva er refluks?

Med refluks mener vi at mageinnhold kommer opp i spiserøret.

Vi har alle en lukkemuskel mellom magesekken og spiserøret. Denne er ikke ferdig utviklet når en baby blir født, så alle babyer vil ha litt refluks! De aller fleste babyer gulper en del i starten. Dette er helt normalt. Vi kan si at babyer kan ha forskjellige grader av defekt lukkemuskel: Noen har så mye refluks at de gulper, noen gulper så mye at de kaster opp, og noen kaster opp så mye at de ikke legger på seg.

Ganske mange babyer gulper masse – men så smiler de og leker videre og legger fint på seg. Disse blir gjerne kalt “happy spitters”. Disse babyene har det bra, og skal heller ikke behandles. Vi kan si det litt enkelt:

“De spiser det de får, og så gulper de opp det det ikke er plass til. Så har de løst den saken.”

Dette er en fysiologisk mekanisme – hvis det er et høyt press fra magesekken, så gulper babyen litt, og så blir det mindre press.

I løpet av det første leveåret blir babyens umodne lukkemuskelen bedre og bedre, og til slutt blir maten holdt nede i magesekken.

Når babyer er veldig små og legges flatt kommer det gjerne mageinnhold opp i spiserøret og for noen kan dette være plagsomt. Babyen kan bli liggende og hoste og harke og svelge mye. Dette er sjelden farlig, men det kan oppleves ubehagelig for babyen.

Tips:

Et enkelt grep her kan være å heve hodeenden i babyens seng. Da vil spiserøret komme litt høyere enn magesekken, og man bruker tyngdekraften for å hode maten nede i magesekken og hindre tilbakestrømming. Man trenger ofte ikke å heve hodeenden så mye for å oppnå effekt. Bruk av puter er ikke anbefalt, man bør heve selve sengen (evt under madrassen), og selvsagt ikke så mye at babyen triller nedover i sengen. Generelt vil alle grep vi gjør som innebærer bruk av tyngdekraften ofte være gunstig. Vi oppnår den samme effekten når vi bærer babyen oppreist, enten i armene eller i bæretøy. Særlig rett etter måltider vil dette ofte være gunstig.

Hva er forskjellen på “vanlig” refluks og og reflukssykdom?

Refluks er fysiologisk – det vil si en normaltilstand – hos babyer, men hos noen barn blir refluks så uttalt at den blir patologisk, altså en sykdom.

Refluks sykdom kan arte seg på ulike måter:

  1. En baby kan få stadige oppstøt i spiserøret som gjør at babyen får vondt eller ubehag i spiserøret.
  2. Om en baby har en uttalt refluks kan surt mageinnholdet komme opp i munnen og ut som gulp. Da kan babyen gulpe opp så mye at han ikke legger på seg.

Denne animasjonsfilmen fra NHI viser mekanismene ved reflukssykdom.

Noen mulige kjennetegn ved babyer med reflukssykdom er:

  • De vil ofte ønske mat ofte. De spiser gjerne “hele tiden”. Dette skyldes at melken bufrer (utligner) syren, så det lindrer ubehaget eller smerten babyen har i spiserøret
  • Vi kan ofte se at de ligger og svelger mye, særlig når de ligger helt flatt. Mye svelging kan være et tegn på at de får mageinnhold opp i spiserøret. (NB: Ikke alle babyer virker noe særlig plaget av dette og da gjør vi ingenting)
  • De virker veldig plaget om natten, strekker seg bakover i “bananform” (ryggen bøyd og hodet strukket bakover)
  • De lukter surt av munnen
  • De kan ha vedvarende hoste og harking uten at de er forkjølet (tydelig irritasjon bak i svelget)
  • De kan gispe og få en kort pustepause på noen sekunder (dette virker ofte veldig skremmende og ekkelt, men er sjelden farlig)
  • De sover godt i bæretøy, evt også i bilstol, men våkner med en gang når man legger dem helt flatt. De kan ofte ha vansker med å trives i bag-vognen, og vil kanskje finne roen i barnevogn først når man begynner med den litt skrå sportsvognen
  • De kan mislike å like i mageleie
  • Noen legger ikke godt på seg
  • Noen kan ha blodig oppspytt

Noen av babyene med reflukssykdom vil være så plaget at de trenger behandling. Å skille hvem som har “vanlig” refluks og reflukssykdom er vanskelig å vite! Ved manglende vektøkning og blodig oppspytt vil det alltid være grunn til å kontakte lege. De andre symptomene vil kunne variere veldig fra baby til baby. “En modell” for symptomer passer ikke for alle… Men hvis foreldre er veldig bekymret og de opplever at barnet har mange symptomer må de ta dette opp med helsepersonell.

Svært hyppig nattamming

Merk: Svært hyppig amming om natten – kanskje hver time – kan virke som det eneste som hjelper en baby med refluks å sove. Det eneste som virker logisk er å gi babyen melk, for det er det eneste som roer babyen. Men samtidig er jo melken veldig tyntflytende, og mer flytende føde i magesekken gir babyen mer refluks, så den lindrende effekten kan være nokså kortvarig, og kan forverre refluksen. En baby som er gammel nok til å kunne spise en god del fast føde (kanskje 7-8 måneders alder) vil kunne oppleve effekt av å ha fast føde som det aller siste han inntar før natten. Noen vil ha nytte av å redusere eller slutte å nattamme. Det er ikke alltid lett… Men det kan være verdt å vite om den effekten mye flytende melk i magesekken kan ha på babyens refluks. Merk: Om man ikke kommer i mål med verken hevet hodeende eller fast føde om kvelden og babyen virker plaget må man heller vurdere om man skal forsøke medisiner (Mer om dette lenger ned).

Fortykningsmidler

Tidligere fantes det flere fortykningsmidler på markedet. Fortykningsmidler vil kunne bidra til at babyer som får flaskemelk gir melk som er tykkere på konsistens og dermed vil ikke melken så lett komme tilbake fra magesekken. Et alternativ til fortykningsmidler er Sinlac (kumelkfri grøt) eller Neocate Spoon (næringstilskudd uten kumelkproein). Dette er kumelkfrie grøttyper som vil kunne fortykke melken (fra 4 mnd) slik at den blir som velling. (Husk: Også allmennleger kan nå skrive ut kumelkfrie produkter på blåresept! Da søker man dekning av utgifter hos Helfo).

Behandling av reflukssykdom

1.Å ta bort kumelkprotein fra babyens kosthold vil nesten alltid være det første tiltaket om man mistenker reflukssykdom. Dette skyldes at kumelkprotein kan irritere mageslimhinnen og gi refluks. Dette kan også forekomme om babyen får morsmelkserstatning basert på kumelkprotein, som NAN og HIPP og Collett, eller om en baby ammes og mammaen spiser eller drikker produkter som inneholder kumelkprotein, for eksempel en kaffe latte, hvitost eller andre matvarer (Merk: Veldig mange matvarer inneholder litt kumelk!)… Her kan du finne mye nyttig info om kostråd ved kumelkproteinallergi.

Når vi kutter kumelk fra babyens kosthold vil 50% av babyene blir kvitt refluksen (uten medisiner). Dette er et viktig første tiltak, for det beste er om vi klarer å unngå å gi medisiner. Husk: Det er viktig å unngå kumelkprotein, ikke laktose! Laktoseintoleranse er ikke en babysykdom. Laktosefri melk hjelper ikke mot reflux. Mer om dete her.

Den andre halvparten vil kunne stå på melkefri diett i mange uker, men de blir bare ikke kvitt reflukssymptomene. Da forsøker vi refluksmedisin.

2. Gaviscon (les mer om dette legemiddelet her) kan brukes i små doser over kort tid som en utprøving. Om det viser seg at Gaviscon har effekt, da øker sannsynligheten for at det er en refluks.

Gaviscon virker slik at det dannes en slags skummende gel som legger seg øverst i magesekken og hindrer tilbakestrømming av refluks i spiserøret.

Gaviscon inneholder aluminium, og er ikke et legemiddel man skal bruke i store doser og over tid til babyer. (Du kan lese Relis sin artikkel om Gaviscon her) Men i små doser og i en kort periode er det greit. Gaviscon brukes altså dels for å utforske om det dreier seg om en refluks, og kan også brukes om barnet kun er plaget innimellom, da dette er et medikament som har tilnærmet ingen bivirkninger.

Viktig: Ved bruk at Gaviscon skal du alltid følge legens anbefalinger for bruk, ikke det som står på flasken. Dette skal gis rett før babyen legger seg, etter amming eller flaskemating. Man gir gjerne 5-10 ml. Om Gaviscon har effekt vil effekten komme umiddelbart.

3. Om Gaviscon har effekt kan man vurdere om man skal prøve refluksmedisiner. Det vanligste da er det man kaller en H2-blokker eller en protonpumpehemmer (PPI proton-pumpe inhibitor). Dette er legemidler som reduserer produksjonen av magesyre. Eksempler på H2-blokker er Zantac, Ranitidin. Eksempler på protonpumpehemme er Nexium, Omeprazol, Lozec (Det vil variere hva ulike leger velger å skrive ut resept på).

Doseringen er 1 mg per kg barn, og man bruker generelt større doser jo mindre barnet er (mye blir gulpet opp). 10 mg er ofte en grei startdose. Noen merker effekten av medisinene samme natten, for andre merkes det ikke noe særlig bedring før det har gått en uke eller to. Disse medisinene reduserer produksjonen av syre i magesekken (den stopper ikke all syreproduksjon, noe syre må det være der for å fordøye mat og drepe bakterier). Men medisinene klarer ikke å styrke lukkemuskelen, så det vil fortsatt komme refluks opp i spiserøret, men det vil være mindre surt. (Her fungerer Gaviscon annerledes – den legger seg oppå mageinnholdet som et lokk og hindrer refluks).

Kan bare barnelege skrive ut refluksmedisin?

Nei, dette kan også en fastlege gjøre. Noen fastleger kan mye om refluks og starter med utprøving av kumelkproteinfri diett og evt medisiner. Andre kjenner seg usikre på dette fagområdet og henviser til barnelege. Men husk, syrehemmende medisiner er ikke “sukkertøy”, medikamentene har noen bivirkninger:

En av bivirkningene er når du tar vekk noe av magesyreproduksjonen i magesekken, så vil maten være mer basisk (mindre sur), og dette gjør noe med bakteriefloraen i magen. Det er litt som når du tar antibiotika, det forandrer mage-tarmfloraen noe, slik at det blir mindre av de “snille” bakteriene. Dette kan gi babyen vondt i magen. Derfor er det lurt å starte med Semperdråper (som gir påfyll av de “snille” magebakteriene). Noen opplever også at babyen får diare eller forstoppelse av de syrehemmende medisinene.

Man skal derfor være nokså trygg på at babyen faktisk har refluksplager før man starter med medisiner.

Erfaringsbasert kunnskap: Det kan se ut til at jo mer plaget babyene er av refluksen sin, jo mindre bivirkninger får de…

Refluks og forstoppelse

Refluks kan øke når babyen er veldig forstoppet. Hvis tarmene er fylt med mye bæsj får du økt press mot magesekken og økt strømming oppover i spiserøret. Det er derfor viktig for refluksbarn å ha mest mulig myk og jevnlig avføring. Mange babyer med refluks bruker avføringsmidler som for eksempel Movicol. Movicol er heller ikke helt uproblematisk for alle. Noen kan bli veldig “stinne” i magen og miste matlyst. Les mer om babybæsj og forstoppelse her.

Hva erfarer foreldre etter at barnet har startet med refluksmedisiner?

Her er det store forskjeller. Noen erfarer at det er som natt og dag – de får et “nytt barn” etter oppstart med medisiner. Andre vil si at de merker noe bedring, men de har fortsatt vanskelige netter og mye gråting. Så vil man alltid ha noen tilfeller hvor det er vanskelig å vurdere effekten. Da kan man ta bort medisinen en stund, vurdere effekten av det, og vurdere oppstart igjen senere.

Medisin eller ikke medisin?… Finnes det noen fasit?…

For noen år siden brukte man større doser medisiner, mens nå er man mer restriktive, da man ser at medisiner har en del bivirkninger. Det er også ulik tradisjon for behandling på ulike sykehus. Det er mange meninger og ulike erfaringer om refluksmedikamenter. Det er også ulik praksis fra sykehus til sykehus for hvor mye man benytter ph-målinger, og hvordan man tolker svarene fra en ph-måling. Dette gir selvsagt mye forvirring og frustrasjon blant foreldre, og dette er også vanskelig for fastleger og barneleger å forholde seg til. Det eneste man er enig om er at man ikke har noe fasitsvar på dette, og at behandlingen forandrer seg over tid…

Om man skal prøve ut en syrehemmende medisin (H2-blokker eller protonpumpehemmer), hvor lenge skal man da forsøke før man tar en evaluering, og eventuelt stopper behandlingen?

Om man opplever ingen effekt etter 8-10 dager stopper man. Grunnen til det er at om du har brukt disse medisinene mer enn 2 uker må du trappe ned (halvere den daglige dosen en uke, deretter gi halve dose annenhver dag en uke, og deretter stoppe). Grunnen til dette er at dersom man ikke trapper ned risikere man en “reboundeffekt”, som er en midlertidig kraftig økning av magesyreproduksjonen. Da kan man misforstå dette og tenke at det var en refluks, på grunn av denne forverringen man opplevde like etter man stoppet med medisinen. Derfor kan 8-10 dager være fornuftig når man prøver ut medisinen, da slipper man nedtrapping.

Erfaringsbasert kunnskap: Om en baby har brukt medisinen i 8-10 dager og ikke merket effekt vil man sjelden erfare en voldsom bedring om man fortsetter.

En ting av gangen..!

For å kunne evaluere effekten av tiltak man gjør mot reflukssykdom vil det være viktig å forsøke å gjøre tiltak på en ryddig måte. Dessuten vil det være vanskelig å erfare effekten av medisiner om man fra før av vet at barnet er i en periode med tannfrembrudd… Hva er hva?… Så å gjøre en endring av gangen er viktig, ellers er det vanskelig å tolke. Dette er krevende, da man gjerne er veldig sliten og lettere desperat etter en bedring…

Begrepet “stille refluks”

Dette begrepet er ikke vanlig å bruke blant leger. Gulp er gulp. Oppkast er oppkast. Refluks er refluks. Refluks, eller reflukssykdom, er når mageinnhold kommer opp i spiserøret, man ser at babyen strever med for eksempel mye uro, svelging og har sur lukt fra munnen. Noen ganger er refluksen så kraftig at mageinnholdet kommer ut av munnen.

Er ubehandlet reflukssykdom farlig?

Hos eldre barn og voksne kan det bli sår i spiserøret ved reflux over lang tid.

Hos spedbarn som legger greit på seg er ikke refluks farlig, men ubehagelig.

Hva med ph-måling og impedansmåling? Er det lurt å gjøre?…

Ph-måling er en undersøkelse som viser om babyen har sur refluks (sure oppstøt fra magesekk til spiserør). Da får babyen en tynn sonde gjennom nesen som blir liggende i babyens spiserør i 24 timer.

Impedansmåling (foregår som ved ph-måling) viser om babyen har refluks generelt – altså den viser alle oppstøt fra magesekk til spiserør, ikke bare de sure (Babyer som ammes veldig ofte om natten vil ha basisk refluks).

Merk: Målinger fra ph-måling vil tolkes på ulik måte av ulike leger, og ulike sykehus har ulik praksis for hva som gir en refluksdiagnose, og hva som indikerer oppstart av medisiner. Vi vet også at refluks hos babyer kan variere fra døgn til døgn, og kan være verre eller bedre i perioder. Målingene kan altså foregå på et ikke-representativt døgn.

Uansett ph-registrering eller ikke vil man måtte ta et valg: Skal man forsøke medisiner eller ikke? På noen sykehus vil man gjøre ph-målinger, mens i privat praksis eller på andre sykehus er det mindre vanlig. En avgjørelse av utprøving av medisiner vil ofte uansett foregå uavhengig av resultatene/tolkningene av målingene.

Hos større barn vil målinger og undersøkelser kunne gi mer pålitelige svar.

Er noen barn utsatt for å få refluks?

Barn med psykisk utviklingshemming, ulike syndromer eller med nedsatt muskelspenning i kroppen er særlig utsatt for å få refluks. Også premature babyer er mer i risiko for å få refluks.

Medisinsk informasjon om refluks:

Helsebiblioteket.no om refluks

Uptodate.com om refluks

Barnelegen svarer

Barnelege Bente Krane Kvenshagen svarer på spørsmål om refluks hos babyer.

Bente Krane Kvenshagen er spesialist i barnesykdommer, allergolog, og jobber ved Best Helse. Hun jobber til daglig med blant annet refluksproblematikk hos barn og babyer. Målet med denne artikkelen er å gi økt kunnskap om refluks, både om hva det er og om utredning og behandling av refluks. Artikkelen er en oppsummering av en lengre samtale med Bente, hvor hun svarer på en rekke spørsmål om babyer og refluks.

www.bestnordstrand.no

Refluks hos babyer er et sammensatt og komplisert fagfelt. Mange foreldre opplever at det er både manglende og sprikende informasjon om refluks hos babyer både hos fagfolk og om de søker på nett… Nettopp derfor har Lillemini oppsøkt ulike kilder til kunnskap om denne problemstillingen. Det er vesentlig å belyse at dette temaet ikke har ett fasitsvar som kan gjelde alle babyer… Lillemini har snakket med barnelege Bente Krane Kvenshagen som jobber med blant annet denne problematikken til daglig.

Lillemini spør:

Hvor mange babyer har reflukssykdom? Finnes det noe statistikk?

Bente svarer:

Vi har ikke gode anslag på dette – det er fortsatt uavklart. Jeg har selv sittet i en forskningsgruppe hvor vi har sett på dette, men det er jo en vanskelig studie å gjøre, for vi har ingen gode verktøy for å diagnostisere refluks. Det finnes ikke et ja- eller nei-svar på om en baby har refluks eller ikke. Og dette er en av grunnene til at ingen egentlig vet hvor mange som rammes av dette.

Lillemini spør:

Mange foreldre opplever å få ulike svar av ulike leger når de spør om utredning og behandling av refluks. Kan du si noe om hvorfor leger anbefaler ulik behandling og utredning av refluks? Finnes det noen felles retningslinjer eller noe forum hvor leger drøfter dette og utveksler erfaringer?

Bente svarer:

Så vidt jeg kjenner til finnes det ikke noe formalisert forum eller diskusjonsgrupper blant leger hvor man drøfter eller utveksler erfaringer om refluks. Jeg forholder meg til internasjonale retningslinjer, og benytter en symptom-score for å vurdere refluks/ikke refluks. I min egen praksis forholder jeg meg i hovedsak til europeiske retningslinjer når det gjelder behandling eller ikke behandling. Her har man blitt strengere på at det skal være såkalte “alarmsymptomer” for å starte med refluksmedisiner.

Den Amerikanske legen Susan R. Orenstein, som er en av de fremste i verden på refluks, har laget kriterier for reflukssykdom. Dette er et spørreskjema som gir en score som indikerer om barnet har reflukssykdom: The Infant Gastroesophageal Reflux Questionaire Revised (I-GERQ-R). Dette innebærer blant annet symptomer som:

  • Gulping (jo mer og hyppigere gulping, jo høyere score)
  • Spisevegring (selv om barnet er sultent kan det ha spisevegring)
  • Pustestopper
  • Fargeforandringer i ansiktet (uten at barnet gråter)
  • At barnet ikke legger godt på seg
  • At barnet spenner seg bakover i “bananstilling” (strekker ryggen og hodet bakover)
  • Vedvarende hoste og hikking er også noen av tegnene som er med.

De symptomene som er nevnt først er de viktigste. Alarmsymtomene er massiv gulping kombinert med dårlig vektoppgang, samt pustestopper og pustebesvær.

Et urolig barn som gråter mye har ikke nødvendigvis refluks.
De babyene som har de mer vage, diffuse symptomene, men som tydelig er plaget kan med fordel starte med ikke-medikamentell behandling i første omgang. Dette er for eksempel:

  • Å ta bort kumelk fra kostholdet. Hvis mor ammer må hun spise 100% kumelkfritt, om hun delammer må hun spise 100% kumelkfritt, og barnet må få kumelkproteinfri morsmelkerstatning, og hvis fast føde skal denne også være melkefri. Å ha prøvd det i minimum 3-4 uker vil uansett være nyttig før man oppsøker lege. (Husk: Det hjelper ikke å spise laktosefri produkter. Det er kumelkproteinet man må unngå).

TIPS:
Her finner du et faktaark fra LHL om kumelk i ulike matvarer. Her finner du et faktaark fra Naaf om kumelkallergi og kumelk i ulike matvarer.

  • Å vurdere om problemene kan skyldes en for dårlig tarmtømming – mye luft kan for eksempel være tegn på en dårlig tarmtømming. Da må man tenke på: Hvor ofte og hvor mye bæsjer babyen? Er bæsjen myk? Er det skikkelig strevsomt for babyen å bæsje (selv om den er myk)? Om man opplever at barnet strever kan man gjøre tiltak her før man oppsøker lege: De aller yngste kan få malt eller Lactulose, men obs: Begge disse kan gi økt gassdannelse (altså: vondt i magen). Babyer som har begynt med fast føde kan få sviskemos og annen fiberrik mos. Avføringsmidler som inneholder Macrogol (Movicol) bør doseres av lege til spedbarn. (Du kan lese mer om tiltak mot hard bæsj/forstoppelse her)
  • Hevet hodeende under søvn kan være nyttig. En reflukskøye kan være nyttig om man ikke kommer i mål med å heve hodeenden på barnesengen. En reflukskøye kan også være nyttig om babyen trenger litt bevegelse.
  • Passe på størrelsen på måltider: Babyen må få nok mat per måltid til å kjenne seg mett, men det er en fordel å unngå overspising, dette fører til økt trykk på lukkemuskelen mellom magesekk og spiserør.

Lillemini spør:

Hva er din holdning til å bruke Gaviscon i utforsking/utredning av spedbarn?

Bente svarer:

Noen sykehus anbefaler det aktivt, men jeg bruker det sjelden selv. Man må gjerne forsøke det, å teste det kortvarig for å se om det har effekt kan være lurt.

Lillemini spør:

Hva med å bruke fortykningsmidler?

Bente svarer:

Det er ikke så mye brukt lenger. Noen opplever også at en refluks forverres når man begynner med fast føde. Så det er ikke nødvendigvis slik at tykt mageinnhold hindrer refluks.

Lillemini spør:

Noen opplever forverring av refluks når de starter med fast føde, hva kan dette handle om?…

Bente svarer:

I en tarm med dårlig eller forsinket bevegelighet kan man tenke at det er enda vanskeligere å flytte på fast føde enn å flytte på flytende føde, dermed forverres refluksen på grunn av økt tilbakestrømming. Men dette vet man ikke, da det ikke er forsket på det.

Lillemini spør:

Hva tenker du om ph-måling i utredningen av refluks hos babyer?

Bente svarer:

Det er svært upålitelige målinger, så i utgangspunktet bruker jeg de kliniske kriteriene som jeg tidligere har nevnt. Ph-måling kan for eksempel være nyttig om et barn har svært alvorlig refluks, for å undersøke om det er så alvorlig at man bør gjøre gastroskopi, for å undersøke spiserøret med tanke på skade eller annen sykdom. Eller i tilfellene hvor det er snakk om langvarig behandling men liten effekt av medisinene. Men jeg gjør veldig sjelden en ph-måling før jeg starter behandling.

Lillemini spør:

Hva er din erfaring med syrehemmende medikamenter? Kan fastleger skrive ut syrehemmende medikamenter til babyer?

Bente svarer:

Hvis en fastlege prøver syrehemmende medikamenter bør han eller hun være sikker på at dette er et barn som trenger det. Om det først er utelukket at det er kumelkallergi (med melkefri diett), og barnet er henvist til barnelege og venter på time, ser jeg ikke noe i veien for at en fastlege kan starte med medisiner i påvente av barnelegetimen. Men da dette er et så komplisert fagfelt tenker jeg at barnet alltid skal henvises til spesialist.

Ofte begynner jeg med Nexium. Jeg pleier å teste i 3 uker. Så tar foreldrene medisinen bort og kommer til meg etter 4 uker. Andre leger tester i 6-8 uker, så her er det litt ulik praksis.

Lillemini spør:

Får mange bivirkninger av syrehemmende medikamenter?

Bente svarer:

Nexium kan gi forstoppelse, noe som i seg selv forverrer refluksproblematikken, da de får en enda tregere tarm. Noen får direkte magesmerter. Det står også i litteraturen at medisinene kan gi økt tendens til matallergi. Her er muligens mekanismen at ved å hemme magesyreproduksjonen, så vil proteinene i maten spaltes i mindre grad og dermed kunne føre til allergi. Men min erfaring er at dette ikke stemmer, jeg har aldri sett noen som har fått matallergi i kjølvannet av syrehemmende midler. Det hevdes også at refluksmedisin kan øke tendensen til infeksjoner. Min erfaring er tvert imot det motsatte: At refluks som står ubehandlet lenge (dette sees for eksempel hos 2-3-4-åringer) kan gi gjentatte luftveisinfeksjoner. Når de behandles for refluks blir de friske også i luftveiene. Her er en mulig forklaring at de får syreskadde slimhinner av refluks, og dette gjør dem mer mottakelige for infeksjoner. Men igjen: Her snakker vi om klinisk erfaring, ikke studier.

Lillemini spør:

Kan du si noe om sammenhengen mellom refluks og kumelkallergi?

Bente svarer:

Det er en klar sammenheng. Det finnes studier som tilsier at 50% av barna med refluks blir bedre av å kutte kumelk, men her er det mye vi ikke har gode tall på og nok kunnskap om enda. Men det er ingen tvil om at det er en sammenheng her, og at det første man bør gjøre om man mistenker refluks er å kutte kumelk i babyens kosthold i minst 3-4 uker. Refluks kan være sekundært til kumelkallergi, altså kroppen forsøker å kvitte seg med noe den ikke tåler, og dermed kommer kumelken opp som gulp.

Man vet ikke helt hva som er mekanismen her. Men vi vet at nedre lukkemuskelen mellom magesekk og spiserør er umoden hos babyer. Hvorfor det hos noen fører til sykdom vet vi enda ikke. Diskusjonene har gått på:

  • Om det for eksempel produseres mer syre i magen til refluksbarna – det tror man egentlig ikke.
  • Er det noe med beskyttelsesmekanismene i spiserøret som gjør at noen tåler disse oppstøtene bedre enn andre?
  • Er det noe annerledes med spyttet hos disse barna?
  • Er det noe med slimhinnene i spiserøret til disse barna?

Dette er per i dag uklart.

Lillemini spør:

Hva er sammenhengen mellom refluks og forstoppelse (obstipasjon)?

Her er det en klar sammenheng. Refluks innebærer det vi kaller en “dysmotilitet”, altså et bevegelsesproblem i mage-tarm-systemet, som kan begynne helt øverst, som en refluks, men som også involverer den nedre del av tarmen. Mange av barna som har reflukssymptomer har en for dårlig tømming av tykktarmen, og får dermed en “sekundær refluks” på grunn av for høyt trykk i tarmsystemet.

Man vet ikke helt hva disse problemene i tarmsystemet skyldes, men personlig tror jeg på de som mener at dette er en del av et problem i tarmfloraen, at dette handler om et tarmbakterie-problem. Når det er en feil i tarmfloraen kan det ramme hele mage-tarm-systemet og gi et dårlig bevegelsesmønster i hele systemet.

Lillemini spør:

Er det vanlig å utrede motilitetsforstyrrelser hos babyer?

Bente svarer:

Bortsett fra med bruk av ultralyd, som har begrenset nytteverdi, er det ganske sjelden, det skyldes at det er vanskelig, tidkrevende, og ikke lett tilgjengelige undersøkelser, som blant annet innebærer røntgen/strålebelastning.
Boken “Vondt i magen?” som jeg har skrevet, handler mye om bevegelighet i tarm og om refluks, samt om årsaker til redusert tarmbevegelighet og magesmerter.

Det er veldig viktig når man snakker om forstoppelse å kartlegge grundig. Det at et barn bæsjer hver dag er ikke godt nok. Når det er forsinket eller for dårlig tarmtømming befinner det seg bæsj i tarmen hele tiden, på tidspunkter da tarmen skal være tom. Dette er uheldig og fører ofte til smerter og ubehag i magen.

Det er mulig at dette som kalles “irritabel tarm” kan starte allerede i spedbarnsalderen. Husk også at “forstoppelsesdiare” kan forekomme, altså at et barn har løs avføring, men det bunner egentlig i en forstoppelse.

Det er viktig å få god behandling når et barn er forstoppet, også til spedbarn vil Movicol være et avføringsmiddel som ofte må brukes, gjerne over tid. Lactulose kan også velges, men erfaringsmessig kan dette gi en del luftsmerter.

Det er også verdt å vite at de som har effekt av glutenfritt kosthold ikke nødvendigvis har effekt fordi de unngår gluten, men fordi de unngår hvetemel. Hvetemel gir hos mange luft i tarmen, og økte smerter. Det å ta bort gluten fra kosten blandes ofte med å ta bort hvete, man oppfatter effekt, og tror det er fordi man ikke tåler gluten.

Det er også verdt å vite at magesmerter svært skyldes sjelden allergi.

Generelt bør man alltid forsøke noen uker uten kumelkprotein om et barn er forstoppet. Dette er alltid et bra tiltak – nesten i alle aldre (Merk: Da hjelper det ikke å bytte til laktosefri melk, det er kumelkproteinet man må ta bort.

Lillemini spør:

Hva tenker du om at foreldre bruker begrepet “stille refluks”? Er dette vanlig blant leger?

Bente svarer:

Dette begrepet finnes ikke i litteraturen (bortsett fra en artikkel om eldre menn med pustebesvær). Så det bør ikke brukes, for enten har en baby refluks – eller så har ikke babyen refluks.

Lillemini spør:

Men hva med disse babyene som ikke gulper, men som kanskje ligger og hoster, svelger, hikker, har tendens til pustebesvær og tydelig plages?

Bente svarer:

Det er noe som kalles ekstraøsofagale symtpomer: Andre symptomer enn de vanlige med gulping. Det finnes de som har refluks som ikke kommer helt ut av munnen, men det kan komme opp i øre-nese-hals- og svelg-rommet. Men her er det desto viktigere at en spesialist med god kunnskap om refluks undersøker og kartlegger om dette barnet kan ha reflukssykdom. Disse barna bør ikke behandles av en fastlege, men av noen som kan refluks.

Lillemini spør:

Er refluksproblemer arvelig?

Bente svarer:

Her er det også lite litteratur. Men klinisk erfaring viser at det ofte er mye problemer som har gått i generasjoner. Både irritabel tarm, refluks og forsinkede tarmbevegelser ser vi gå igjen i familier.

Studier/referanser:

https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(06)00177-7/fulltext

https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(06)00177-7/pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20857238

https://www.researchgate.net/publication/7103115_The_Infant_Gastroesophageal_Reflux_Questionnaire_Revised_Development_and_Validation_as_an_Evaluative_Instrument

https://www.nature.com/articles/pr1988379

https://sml.snl.no/motilitetsforstyrrelser

https://tidsskriftet.no/2001/03/tema-pediatri/gastrointestinal-dysmotilitet-hos-barn

https://www.aafp.org/afp/2008/0815/p483.html

Infant Gastroesophageal Reflux Questionnaire (I-GERQ-R):

How often did baby spit up?
How much did baby spit up?
How often was spitting up uncomfortable for the baby?
How often did the baby refuse a feeding when hungry?
How often did the baby stop eating soon after eating even when hungry?
Did the baby cry a lot during or within 1 hour after feedings?
Did the baby cry or fuss more than usual?
On average how long did the baby cry or fuss during a 24-hour period?
How often did the baby have hiccups?
How often did the baby have episodes of arching back?
Has the baby stopped breathing while awake or struggled to breathe? Has the baby turned blue or purple?

Barnelegen svarer

Barnelege Frøydis Olafsen svarer på spørsmål om refluks hos babyer

Frøydis Olafsen er spesialist i barnesykdommer med spesialkompetanse innen allergologi. Hun er tidligere seksjonsoverlege ved Oslo Universitetssykehus og er Avtalespesialist Helse Sør-Øst fra 2010. Hun jobber ved Moloklinikken.
Frøydis har svart på noen spørsmål om det komplekse temaet: Refluks hos babyer.

Moloklinikkens nettside

Lillemini spør:

Hva er refluks hos babyer? Og når er refluks tegn på sykdom og ikke en normaltilstand?…)

Frøydis svarer:

Refluks er tilbakestrømming av mageinnhold til spiserøret. Det er normalt å ha refluks, spesielt i første leveår, og må ikke alltid behandles.

60-70% av alle spedbarn gulper. Hvis det gir plagsomme symptomer og/eller komplikasjoner, kan det være indikasjon for behandling. Disse symptomene kan være:

  • uttalt gulping
  • oppkast
  • smerter
  • spisevegring
  • dårlig vektøkning
  • irritabilitet
  • urolig søvn
  • luftveissymptomer

Lillemini spør:

Vet man noe om forekomst av reflukssykdom blant spedbarn?

Frøydis svarer:

Forekomsten av reflukssykdom er usikker, men er estimert til cirka 6 % i alderen 0-18 mndr.

Lillemini spør:

Mange foreldre lurer på om babyen har refluks. Men så lurer de på hva som er innenfor “normalen” og hva som er tegn på sykdom… Hva er de aller vanligste symptomene på reflukssykdom? Og hva er symptomene som krever at man tar kontakt med lege?

Frøydis svarer:

Hvis et barn gulper mye, men viser generelt god trivsel, går fint opp i vekt, sover godt osv, er det ikke nødvendig med tiltak.

Hvis det derimot er mye gulping og samtidig symptomer på reflukssykdom, kan man i første omgang prøve vanlige råd som:

  • hevet hodeende
  • hyppige, små måltider
  • fortykningsmidler i melk/mat

Hvis disse tiltakene ikke er tilstrekkelige og barnet fremdeles har plager, bør helsestasjon og eventuelt lege kontaktes.

Lillemini spør:

Mange foreldre opplever at det tar tid å få en refluksdiagnose. Kan refluks være vanskelig å oppdage? Hvorfor?…

Frøydis svarer:

Fordi gulping er normalt hos spedbarn, kan det være vanskelig å diagnostisere dette som sykdom. I tillegg kan det være andre symptomer som dominerer, men som ikke er lokalisert til spiserør. Eksempler på dette er:

  • dårlig nattesøvn
  • manglende vektøkning
  • irritabilitet
  • smerter

Lillemini spør:

Hva er “stille refluks”/”silent refluks”? Er dette like vanlig som refluks med gulping? Er dette et vanlig begrep blant leger?

Frøydis svarer:

” Stille refluks” betyr at det ikke er synlig oppgulp. ”Stille refluks” forekommer oftere hos større barn og voksne. Det foreligger ikke studier som konkluderer med forekomst blant spedbarn, men det er et kjent begrep blant leger.

Lillemini spør:

Er det farlig om refluks ikke blir behandlet?

Frøydis svarer:

Refluks hos et ellers friskt barn, behøver ikke å behandles. Reflukssykdom som gir større plager til tross for vanlige tiltak, kan i sjeldne tilfeller føre til betennelsesforandringer i spiserøret.

Lillemini spør:

Hva er sammenhengen mellom refluks og kumelkallergi?

Frøydis svarer:

Reaksjon på kumelk kan blant annet føre til refluks. Inntak av kumelkprotein fører til at kroppen ønsker å kvitte seg med det, og dermed blir det oppkast/refluks. Andre symptomer som kan være symptomer på reaksjon på kumelk er:

  • dårlig vektoppgang
  • irritabilitet
  • magesmerter
  • hyppig avføring
  • blod i avføringen

Lillemini spør:

Hva er sammenhengen mellom refluks og obstipasjon (forstoppelse)?

Frøydis svarer:

Noen barn som har refluks har også forstoppelse fordi de har en dysmotilitet i tarmsystemet . Det vil si at det er ukoordinerte bevegelser i spiserør som fører til refluks, og det samme i nedre del av tarmsystemet som fører til forstoppelse.

Lillemini spør:

Er det skadelig for en baby å bruke refluksmedisiner? (på kort eller lang sikt?) Hva er eventuelle bivirkninger?

Frøydis svarer:

Hvis mulig, bør refluksmedisiner unngås. Hos barn som har symptomer på reflukssykdom vurderes dette likevel. Det anbefales en behandlingsperiode på 2-4 uker for å evaluere om det har en effekt. Hvis det blir en forverring etter seponering (avslutning), anbefales en behandlingsperiode på 2-3 måneder før ny seponering (avslutning). De vanligste bivirkningene ved bruk av protonpumpehemmer (medikamenter som reduserer syreproduksjon) er:

  • magesmerter
  • diaré
  • forstoppelse
  • oppkast

Bivirkningene kan være forbigående. Ved seponering (avslutning) er det noen som får økt produksjon av syre. Noen kan også få jern – og B12-mangel.

Lillemini spør:

Hvilke medikamenter er førstevalget ved refluks hos babyer – og hvor langt tid tar det før man oppnår effekt?

Frøydis svarer:

Protonpumpehemmere (f.eks Nexium, Omeprazol) er førstevalget ved behandling av reflukssykdom. Mange opplever bedring allerede etter et par dager. De fleste innen 2 uker.

Lillemini spør:

Er gaviscon trygt og lurt å gi til spedbarn/småbarn? (foreldre opplever at leger sier mye forskjellig her – noen sier at det er skadelig pga at det inneholder aluminium, andre sier at det er trygt)

Frøydis svarer:

Gaviscon inneholder alginsyre, natriumkarbonat og aluminiumhydroksid. I Storbritannia inneholder Gaviscon for spedbarn bare alginsyre. Flere publikasjoner har vist at aluminium kan bli absorbert systemisk hos små barn. Derfor anbefales Gaviscon bare til større barn og voksne.

Lillemini spør:

Er det vanlig å anbefale fortykningsmidler til babyer med refluks? Evt hvorfor/hvorfor ikke? Hvilke produkter er ok?

Frøydis svarer:

Fortykningsmidler til barn som ernæres med erstatning på flaske kan være et behandlingsalternativ når det foreligger reflukssykdom. Det kan også tilsettes maten. Noen får imidlertid diaré av fortykningsmiddelet, som også har mer kalorier enn vanlig mat, noe som gjør at det kan være tilbakeholdenhet med anbefaling.

Lillemini spør:

Har medikamenter ofte effekt eller ikke?..

Frøydis svarer:

Det er noen studier som viser at protonpumpehemmere ikke har bedre effekt enn placebo. Av denne grunn er det også viktig å vurdere om det faktisk er indikasjon for å prøve behandling. Det er også viktig å evaluere behandlingseffekt underveis.

Lillemini spør:

Er det viktig å foreta undersøkelser for å bekrefte diagnosen? Er ph-måling pålitelig? Hva med impedansmåling? (Er sistnevne vanlig?)

Frøydis svarer:

PH-registrering hos spedbarn er sjelden indisert. Det er ikke alltid sammenheng mellom resultatet på pH-registreringen, symptomene og behov for tiltak. Det kan være indikasjon for å gjøre pH-registrering hvis barnet har uttalte, men ikke typiske symptomer som kan skyldes reflukssykdom. Impedansemåling kan utføres i tillegg, og spesielt hvis ikke det er utslag på pH-registrering. Den måler refluksepisoder uavhengig av pH.

Lillemini spør:

Er noen spedbarn i større risiko for å utvikle refluks?

Frøydis svarer:

Barn som er premature, har anatomiske forhold, eventuelt sykdommer eksempelvis i mage – tarmkanalen, nervesystemet eller luftveiene kan utvikle refluks.

Lillemini spør:

Er det sammenheng mellom stramt tungebånd og refluks?

Frøydis svarer:

Stramt tungebånd kan redusere tungens bevegelighet og gi nedsatt evne til å strekke den ut og løfte den mot ganen. Løft av tungen er den viktigste bevegelsen for at barnet skal suge og svelge uten problemer. Som en følge av stramt tungebånd kan det utvikles symptomer som ved refluks.

Lillemini spør:

Tenker du denne nettsiden gir pålitelig/korrekt informasjon om refluks? (Hva er evt ukorrekt/mangefullt?)

Frøydis svarer:

Nettsiden ser bra ut. Det med at barn som er født med keisersnitt har større risiko for refluks, er omdiskutert. Det samme i forhold til antibiotikabehandling. Stress – det er vel heller ikke dokumentert hos nyfødte selv om man kan tenke seg en slik sammenheng. Passiv røyking…Det er ikke bra uansett, men har ikke sett studier som bekrefter en sammenheng her. Det samme med koffein.