Vibeke Fossum jobber ved Oslo Barne- og Lungelegesenter. Hun er spesialist i pediatri og har erfaring fra Vestre Viken, OUS Ullevål, og AHUS. Artikkelen er en oppsummering av en lengre samtale med Vibeke Fossum.  

http://www.oslobarnelegepraksis.no/ansatte/

Mange foreldre lurer på om babyen deres kan ha refluks. Dette er et tema som det kan være vanskelig å finne god kunnskap om, både om man spør på helsestasjonen og når man googler… Lillemini har snakket med barnelege Vibeke Fossum som jobber med blant annet denne problematikken til daglig. Målet med denne artikkelen er å gi økt kunnskap om refluks, både om hva det er og om utredning og behandling av refluks.

Hva er refluks?

Med refluks mener vi at mageinnhold kommer opp i spiserøret.

Vi har alle en lukkemuskel mellom magesekken og spiserøret. Denne er ikke ferdig utviklet når en baby blir født, så alle babyer vil ha litt refluks! De aller fleste babyer gulper en del i starten. Dette er helt normalt. Vi kan si at babyer kan ha forskjellige grader av defekt lukkemuskel: Noen har så mye refluks at de gulper, noen gulper så mye at de kaster opp, og noen kaster opp så mye at de ikke legger på seg.

Ganske mange babyer gulper masse – men så smiler de og leker videre og legger fint på seg. Disse blir gjerne kalt “happy spitters”. Disse babyene har det bra, og skal heller ikke behandles. Vi kan si det litt enkelt:

“De spiser det de får, og så gulper de opp det det ikke er plass til. Så har de løst den saken.”

Dette er en fysiologisk mekanisme – hvis det er et høyt press fra magesekken, så gulper babyen litt, og så blir det mindre press.

I løpet av det første leveåret blir babyens umodne lukkemuskelen bedre og bedre, og til slutt blir maten holdt nede i magesekken.

Når babyer er veldig små og legges flatt kommer det gjerne mageinnhold opp i spiserøret og for noen kan dette være plagsomt. Babyen kan bli liggende og hoste og harke og svelge mye. Dette er sjelden farlig, men det kan oppleves ubehagelig for babyen.

Tips:

Et enkelt grep her kan være å heve hodeenden i babyens seng. Da vil spiserøret komme litt høyere enn magesekken, og man bruker tyngdekraften for å hode maten nede i magesekken og hindre tilbakestrømming. Man trenger ofte ikke å heve hodeenden så mye for å oppnå effekt. Bruk av puter er ikke anbefalt, man bør heve selve sengen (evt under madrassen), og selvsagt ikke så mye at babyen triller nedover i sengen. Generelt vil alle grep vi gjør som innebærer bruk av tyngdekraften ofte være gunstig. Vi oppnår den samme effekten når vi bærer babyen oppreist, enten i armene eller i bæretøy. Særlig rett etter måltider vil dette ofte være gunstig.

Hva er forskjellen på “vanlig” refluks og og reflukssykdom?

Refluks er fysiologisk – det vil si en normaltilstand – hos babyer, men hos noen barn blir refluks så uttalt at den blir patologisk, altså en sykdom.

Refluks sykdom kan arte seg på ulike måter:

1. En baby kan få stadige oppstøt i spiserøret som gjør at babyen får vondt eller ubehag i spiserøret.
2. Om en baby har en uttalt refluks kan surt mageinnholdet komme opp i munnen og ut som gulp. Da kan babyen gulpe opp så mye at han ikke legger på seg.

Denne animasjonsfilmen fra NHI viser mekanismene ved reflukssykdom.

Noen mulige kjennetegn ved babyer med reflukssykdom er:

• De vil ofte ønske mat ofte. De spiser gjerne “hele tiden”. Dette skyldes at melken bufrer (utligner) syren, så det lindrer ubehaget eller smerten babyen har i spiserøret

• Vi kan ofte se at de ligger og svelger mye, særlig når de ligger helt flatt. Mye svelging kan være et tegn på at de får mageinnhold opp i spiserøret. (NB: Ikke alle babyer virker noe særlig plaget av dette og da gjør vi ingenting)
• De virker veldig plaget om natten, strekker seg bakover i “bananform” (ryggen bøyd og hodet strukket bakover)
• De lukter surt av munnen
• De kan ha vedvarende hoste og harking uten at de er forkjølet (tydelig irritasjon bak i svelget)
• De kan gispe og få en kort pustepause på noen sekunder (dette virker ofte veldig skremmende og ekkelt, men er sjelden farlig)
• De sover godt i bæretøy, evt også i bilstol, men våkner med en gang når man legger dem helt flatt. De kan ofte ha vansker med å trives i bag-vognen, og vil kanskje finne roen i barnevogn først når man begynner med den litt skrå sportsvognen
• De kan mislike å like i mageleie
• Noen legger ikke godt på seg
• Noen kan ha blodig oppspytt

Noen av babyene med reflukssykdom vil være så plaget at de trenger behandling. Å skille hvem som har “vanlig” refluks og reflukssykdom er vanskelig å vite! Ved manglende vektøkning og blodig oppspytt vil det alltid være grunn til å kontakte lege. De andre symptomene vil kunne variere veldig fra baby til baby. “En modell” for symptomer passer ikke for alle… Men hvis foreldre er veldig bekymret og de opplever at barnet har mange symptomer må de ta dette opp med helsepersonell.

Svært hyppig nattamming

Merk: Svært hyppig amming om natten – kanskje hver time – kan virke som det eneste som hjelper en baby med refluks å sove. Det eneste som virker logisk er å gi babyen melk, for det er det eneste som roer babyen. Men samtidig er jo melken veldig tyntflytende, og mer flytende føde i magesekken gir babyen mer refluks, så den lindrende effekten kan være nokså kortvarig, og kan forverre refluksen. En baby som er gammel nok til å kunne spise en god del fast føde (kanskje 7-8 måneders alder) vil kunne oppleve effekt av å ha fast føde som det aller siste han inntar før natten. Noen vil ha nytte av å redusere eller slutte å nattamme. Det er ikke alltid lett… Men det kan være verdt å vite om den effekten mye flytende melk i magesekken kan ha på babyens refluks. Merk: Om man ikke kommer i mål med verken hevet hodeende eller fast føde om kvelden og babyen virker plaget må man heller vurdere om man skal forsøke medisiner (Mer om dette lenger ned).

Fortykningsmidler

Tidligere fantes det flere fortykningsmidler på markedet. Fortykningsmidler vil kunne bidra til at babyer som får flaskemelk gir melk som er tykkere på konsistens og dermed vil ikke melken så lett komme tilbake fra magesekken. Et alternativ til fortykningsmidler er Sinlac (kumelkfri grøt) eller Neocate Spoon (næringstilskudd uten kumelkproein). Dette er kumelkfrie grøttyper som vil kunne fortykke melken (fra 4 mnd) slik at den blir som velling. (Husk: Også allmennleger kan nå skrive ut kumelkfrie produkter på blåresept! Da søker man dekning av utgifter hos Helfo).

Behandling av reflukssykdom

1.Å ta bort kumelkprotein fra babyens kosthold vil nesten alltid være det første tiltaket om man mistenker reflukssykdom. Dette skyldes at kumelkprotein kan irritere mageslimhinnen og gi refluks. Dette kan også forekomme om babyen får morsmelkserstatning basert på kumelkprotein, som NAN og HIPP og Collett, eller om en baby ammes og mammaen spiser eller drikker produkter som inneholder kumelkprotein, for eksempel en kaffe latte, hvitost eller andre matvarer (Merk: Veldig mange matvarer inneholder litt kumelk!)… Her kan du finne mye nyttig info om kostråd ved kumelkproteinallergi.

Når vi kutter kumelk fra babyens kosthold vil 50% av babyene blir kvitt refluksen (uten medisiner). Dette er et viktig første tiltak, for det beste er om vi klarer å unngå å gi medisiner. Husk: Det er viktig å unngå kumelkprotein, ikke laktose! Laktoseintoleranse er ikke en babysykdom. Laktosefri melk hjelper ikke mot reflux. Mer om dete her.

Den andre halvparten vil kunne stå på melkefri diett i mange uker, men de blir bare ikke kvitt reflukssymptomene. Da forsøker vi refluksmedisin.

2. Gaviscon (les mer om dette legemiddelet her) kan brukes i små doser over kort tid som en utprøving. Om det viser seg at Gaviscon har effekt, da øker sannsynligheten for at det er en refluks.

Gaviscon virker slik at det dannes en slags skummende gel som legger seg øverst i magesekken og hindrer tilbakestrømming av refluks i spiserøret.

Gaviscon inneholder aluminium, og er ikke et legemiddel man skal bruke i store doser og over tid til babyer. (Du kan lese Relis sin artikkel om Gaviscon her) Men i små doser og i en kort periode er det greit. Gaviscon brukes altså dels for å utforske om det dreier seg om en refluks, og kan også brukes om barnet kun er plaget innimellom, da dette er et medikament som har tilnærmet ingen bivirkninger.

Viktig: Ved bruk at Gaviscon skal du alltid følge legens anbefalinger for bruk, ikke det som står på flasken. Dette skal gis rett før babyen legger seg, etter amming eller flaskemating. Man gir gjerne 5-10 ml. Om Gaviscon har effekt vil effekten komme umiddelbart.

3. Om Gaviscon har effekt kan man vurdere om man skal prøve refluksmedisiner. Det vanligste da er det man kaller en H2-blokker eller en protonpumpehemmer (PPI proton-pumpe inhibitor). Dette er legemidler som reduserer produksjonen av magesyre. Eksempler på H2-blokker er Zantac, Ranitidin. Eksempler på protonpumpehemme er Nexium, Omeprazol, Lozec (Det vil variere hva ulike leger velger å skrive ut resept på).

Doseringen er 1 mg per kg barn, og man bruker generelt større doser jo mindre barnet er (mye blir gulpet opp). 10 mg er ofte en grei startdose. Noen merker effekten av medisinene samme natten, for andre merkes det ikke noe særlig bedring før det har gått en uke eller to. Disse medisinene reduserer produksjonen av syre i magesekken (den stopper ikke all syreproduksjon, noe syre må det være der for å fordøye mat og drepe bakterier). Men medisinene klarer ikke å styrke lukkemuskelen, så det vil fortsatt komme refluks opp i spiserøret, men det vil være mindre surt. (Her fungerer Gaviscon annerledes – den legger seg oppå mageinnholdet som et lokk og hindrer refluks).

Kan bare barnelege skrive ut refluksmedisin?

Nei, dette kan også en fastlege gjøre. Noen fastleger kan mye om refluks og starter med utprøving av kumelkproteinfri diett og evt medisiner. Andre kjenner seg usikre på dette fagområdet og henviser til barnelege. Men husk, syrehemmende medisiner er ikke “sukkertøy”, medikamentene har noen bivirkninger:

En av bivirkningene er når du tar vekk noe av magesyreproduksjonen i magesekken, så vil maten være mer basisk (mindre sur), og dette gjør noe med bakteriefloraen i magen. Det er litt som når du tar antibiotika, det forandrer mage-tarmfloraen noe, slik at det blir mindre av de “snille” bakteriene. Dette kan gi babyen vondt i magen. Derfor er det lurt å starte med Semperdråper (som gir påfyll av de “snille” magebakteriene). Noen opplever også at babyen får diare eller forstoppelse av de syrehemmende medisinene.

Man skal derfor være nokså trygg på at babyen faktisk har refluksplager før man starter med medisiner.

Erfaringsbasert kunnskap: Det kan se ut til at jo mer plaget babyene er av refluksen sin, jo mindre bivirkninger får de…

Refluks og forstoppelse

Refluks kan øke når babyen er veldig forstoppet. Hvis tarmene er fylt med mye bæsj får du økt press mot magesekken og økt strømming oppover i spiserøret. Det er derfor viktig for refluksbarn å ha mest mulig myk og jevnlig avføring. Mange babyer med refluks bruker avføringsmidler som for eksempel Movicol. Movicol er heller ikke helt uproblematisk for alle. Noen kan bli veldig “stinne” i magen og miste matlyst. Les mer om babybæsj og forstoppelse her.

Hva erfarer foreldre etter at barnet har startet med refluksmedisiner?

Her er det store forskjeller. Noen erfarer at det er som natt og dag – de får et “nytt barn” etter oppstart med medisiner. Andre vil si at de merker noe bedring, men de har fortsatt vanskelige netter og mye gråting. Så vil man alltid ha noen tilfeller hvor det er vanskelig å vurdere effekten. Da kan man ta bort medisinen en stund, vurdere effekten av det, og vurdere oppstart igjen senere.

Medisin eller ikke medisin?… Finnes det noen fasit?…

For noen år siden brukte man større doser medisiner, mens nå er man mer restriktive, da man ser at medisiner har en del bivirkninger. Det er også ulik tradisjon for behandling på ulike sykehus. Det er mange meninger og ulike erfaringer om refluksmedikamenter. Det er også ulik praksis fra sykehus til sykehus for hvor mye man benytter ph-målinger, og hvordan man tolker svarene fra en ph-måling. Dette gir selvsagt mye forvirring og frustrasjon blant foreldre, og dette er også vanskelig for fastleger og barneleger å forholde seg til. Det eneste man er enig om er at man ikke har noe fasitsvar på dette, og at behandlingen forandrer seg over tid…

Om man skal prøve ut en syrehemmende medisin (H2-blokker eller protonpumpehemmer), hvor lenge skal man da forsøke før man tar en evaluering, og eventuelt stopper behandlingen?

Om man opplever ingen effekt etter 8-10 dager stopper man. Grunnen til det er at om du har brukt disse medisinene mer enn 2 uker må du trappe ned (halvere den daglige dosen en uke, deretter gi halve dose annenhver dag en uke, og deretter stoppe). Grunnen til dette er at dersom man ikke trapper ned risikere man en “reboundeffekt”, som er en midlertidig kraftig økning av magesyreproduksjonen. Da kan man misforstå dette og tenke at det var en refluks, på grunn av denne forverringen man opplevde like etter man stoppet med medisinen. Derfor kan 8-10 dager være fornuftig når man prøver ut medisinen, da slipper man nedtrapping.

Erfaringsbasert kunnskap: Om en baby har brukt medisinen i 8-10 dager og ikke merket effekt vil man sjelden erfare en voldsom bedring om man fortsetter.

En ting av gangen..!

For å kunne evaluere effekten av tiltak man gjør mot reflukssykdom vil det være viktig å forsøke å gjøre tiltak på en ryddig måte. Dessuten vil det være vanskelig å erfare effekten av medisiner om man fra før av vet at barnet er i en periode med tannfrembrudd… Hva er hva?… Så å gjøre en endring av gangen er viktig, ellers er det vanskelig å tolke. Dette er krevende, da man gjerne er veldig sliten og lettere desperat etter en bedring…

Begrepet “stille refluks”

Dette begrepet er ikke vanlig å bruke blant leger. Gulp er gulp. Oppkast er oppkast. Refluks er refluks. Refluks, eller reflukssykdom, er når mageinnhold kommer opp i spiserøret, man ser at babyen strever med for eksempel mye uro, svelging og har sur lukt fra munnen. Noen ganger er refluksen så kraftig at mageinnholdet kommer ut av munnen.

Er ubehandlet reflukssykdom farlig?

Hos eldre barn og voksne kan det bli sår i spiserøret ved reflux over lang tid.

Hos spedbarn som legger greit på seg er ikke refluks farlig, men ubehagelig.

Hva med ph-måling og impedansmåling? Er det lurt å gjøre?…

Ph-måling er en undersøkelse som viser om babyen har sur refluks (sure oppstøt fra magesekk til spiserør). Da får babyen en tynn sonde gjennom nesen som blir liggende i babyens spiserør i 24 timer.

Impedansmåling (foregår som ved ph-måling) viser om babyen har refluks generelt – altså den viser alle oppstøt fra magesekk til spiserør, ikke bare de sure (Babyer som ammes veldig ofte om natten vil ha basisk refluks).

Merk: Målinger fra ph-måling vil tolkes på ulik måte av ulike leger, og ulike sykehus har ulik praksis for hva som gir en refluksdiagnose, og hva som indikerer oppstart av medisiner. Vi vet også at refluks hos babyer kan variere fra døgn til døgn, og kan være verre eller bedre i perioder. Målingene kan altså foregå på et ikke-representativt døgn.

Uansett ph-registrering eller ikke vil man måtte ta et valg: Skal man forsøke medisiner eller ikke? På noen sykehus vil man gjøre ph-målinger, mens i privat praksis eller på andre sykehus er det mindre vanlig. En avgjørelse av utprøving av medisiner vil ofte uansett foregå uavhengig av resultatene/tolkningene av målingene.

Hos større barn vil målinger og undersøkelser kunne gi mer pålitelige svar.

Er noen barn utsatt for å få refluks?

Barn med psykisk utviklingshemming, ulike syndromer eller med nedsatt muskelspenning i kroppen er særlig utsatt for å få refluks. Også premature babyer er mer i risiko for å få refluks.

Medisinsk informasjon om refluks:

Helsebiblioteket.no om refluks

Uptodate.com om refluks